手术室质控标准#优选材料

1、淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行）修订时间：2015年11月项目内 容分值150分评价方法环境布局1. 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。（3分）2. 手术间与手术科室床位比约1:2025（包括门诊手术间），手术间的面积3040m2为宜，中小手术间面积2030 m2。心脏体外循环手术的手术间不小于60m2。（2分）3. 手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁净区），各区域之间有清晰的标志。（3分）4. 洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合医院洁净手术部建筑技术规范GB503332002、医院洁净手术部建筑技术规范GB503332013的标准要求。（2分）5. 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。（3分）6. 每一手术间设一张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（3分）7. 手术室设置

2、空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持室温2125，相对湿度30%60%。（2分）8. 洗手池应设在手术间附近，24个手术间宜配置1个洗手池。水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（2分）20分现场查看实际布局。人力资源管理1. 根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分）2. 手术室工作经历2年以内护理人员人数占总数20%。（2分）3. 手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。（2分）4. 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（3分）5. 护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（2分）6. 新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。（3分）7. 按照专科护理领域护士培训大纲的要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。（3分）8. 严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续改进培训工作。（2分）20分查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士

3、执业资格证及技术档案。护理质量与安全交 接与安全核查1. 有手术患者交接制度与流程，严格执行无缝隙交接，并有相应交接记录。（3分）2. 严格执行手术安全核查制度，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方实施“三步安全核查”：第一步：麻醉实施前：三方依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（3分）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3分）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（3分）3. 手术安全核查必须按照三个步骤依次进行，每一步核查无误三方分别签字确认后方可进行下一步操作，不得提前填写。（3分）15分

4、现场查看手术患者交接及安全核查流程。围手术期护理1. 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。（2分）2. 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规。（2分）3. 护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（2分）4. 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。（3分）5. 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。（2分）6. 手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。（2分）7. 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。（2分）15分现场查看手术患者护理。手术物品清 点1. 手术物品清点严格执行三人四次（三人指手术医师、洗手护士、巡回护士；四次指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后）清点制度。（3分）2. 手术物品清点内容包括一切手术用品。对“纱布、纱垫、棉

5、球、脑棉、刀片、针头、缝针”等小件物品每次必须清点两遍确保无误。（2分）3. 术中临时添减物品时，巡回护士、洗手护士必须双人清点、及时准确记录。（2分）4. 手术切口涉及两个及以上部位或腔隙时，关闭每个部位及腔隙时均需严格清点。（2分）5. 清点过程中应检查确保手术敷料及器械的完整性。（2分）6. 清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误。（2分）7. 手术需交接班时，巡回、洗手护士与接班巡回、洗手护士认真清点交接所有手术物品，签全名及交接时间。（2分）15分现场查看手术物品清点流程。手术标本管 理1. 手术部（室）应建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。（2分）2. 手术标本应由双人（洗手护士/巡回护士/手术医师）核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、标本名称等信息。处理多个标本时，应分别做好标记，严防混淆。（2分）3. 手术标本离体后30分钟内使用10中性甲醛缓冲液固定，固定液不少于组织体积7-10倍，特殊需求除外。（2分）4. 病理标本应由专人送检，严格交接，有实施记录。（2分）5. 术中快速病理诊断报告必须采用书面形式，严禁口头或电话

6、报告。（2分）10分现场查看手术标本管理流程医院感染管理院感制度落实1. 建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。（2分）2. 有手术室感染预防和控制质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督、有记录。（2分）3. 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。（2分）4. 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。（2分）5. 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。（3分）6. 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。（2分）7. 手术部（室）的医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。（2分）15分查看科室资料，提问护士相关知识知晓情况，现场查看各项措施落实情况。手术间清洁消毒1.

7、每天清晨应对所有手术间环境进行清洁，物体表面应采取湿式清洁消毒方法。（2分）2. 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放。（2分）3. 手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，并在手术开始前至少30分钟完成。（2分）4. 手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒。（2分）5. 每台手术后应对手术台及周边至少11.5米范围的物体表面进行清洁消毒。（2分）6. 全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。（2分）7. 每周应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。（2分）8. 手术进行中手术间的门应保持关闭状态。（2分）9. 连台手术，按要求进行物体表面清洁消毒，根据净化级别间隔时间15-35分钟。（2分）10. 每个手术间不应超过2-3个观摩人员，观摩人员与术者距离应在30cm以上，高度不应超过50cm。（2分）20分现场查看各项措施落实情况。医院感染管理无 菌物 品管理1. 无菌物品应存放于手术部（室）限制区，存放有效期应符合W

8、S310.2的规定。纺织品包装材料包装的无菌物品有效期为7-14天；一次性纸塑类包装、医用无纺布包装、硬质容器包装的无菌物品，有效期为6个月。（2分）2. 灭菌物品与其它物品应分开放置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用。一次性使用物品应在限制区外去除外层包装, 储存在手术部（室）的限制区域。（2分）3. 无菌物品存放架应距地20-25cm，离墙5-10 cm，距天花板50 cm，无菌物品专人管理，定期检查无菌物品的有效期限，接触无菌物品前应洗手或手消毒。（2分）4. 一次性使用的无菌物品（含植入物）应为取得卫生行政主管部门批准的产品，并一次性使用。（1分）5. 无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。（1分）6. 重复使用的物品应根据材质、特性和不同的灭菌方法，选择适宜的包装材料，按WS310.2规定清洗消毒和灭菌。（2分）10分现场查看各项措施落实情况。手术器械管理1. 手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。（2分）2. 外来医疗器械应由专人接收、清点，遵守WS310.2标准清洗，消毒灭菌后方可使用。使用后按WS310.2规定清洗消毒后方可送出。（3分）3. 精密手术器械和不耐热手术器械的处理应参照生产厂家提供的使用说明或指导手册，并符合国家相关要求。（2分）4. 小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械不慎掉落且无法获得其它备用器械时可临时选择该方法。（3分）10分现场查看各项措施落实情况。参考依据：1. 医院手术部（室）管理规范（卫生部印发，2010） 2. 手术室护理实践指南（2014版）3. 三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）4. 手术部（室）医院感染控制规范（2012版）5. 医院洁净手术部建筑技术规范(GB503332002)、 (GB503332013)6. 清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.22009）1借鉴材料#

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