健康评估教学课件：第二章常见症状评估

1、健康评估（Health Assessment）常见症状评估目录CONTENTS 第一节第一节 发热发热 第九节第九节 恶心与呕吐恶心与呕吐 第二节第二节 疼痛疼痛 第十节第十节 呕血与黑粪呕血与黑粪 第三节第三节 水肿水肿 第十一节第十一节 便血便血 第四节第四节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 第十二节第十二节 腹泻腹泻 第五节第五节 咯血咯血 第十三节第十三节 便秘便秘 第六节第六节 呼吸困难呼吸困难 第十四节第十四节 黄疸黄疸 第七节第七节 发绀发绀 第十五节第十五节 惊厥惊厥 第八节第八节 心悸心悸 第十六节第十六节 意识障碍意识障碍 概念发病机制 护理评估要点病因临床表现发热发热发热护理诊断发 热病因1、感染性发热（最常见）2、非感染性发热概念任何原因致体温调节中枢功能障碍，使机体产热过多 和（或）散热减少，体温升高超过正常值。发热发病机制0102031 1、体温上升期：、体温上升期：疲乏不适、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏不适、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、胃寒或寒战。胃寒或寒战。（1 1）骤升型：见于大叶性肺炎、流行性感）骤升型：见于大叶性肺炎、流行性感 冒、疟疾。冒、疟疾。（

2、2 2）缓升型：见于伤寒、结核病。）缓升型：见于伤寒、结核病。2.高热期高热期皮肤发红、灼热、呼吸加快加深、开始出汗。皮肤发红、灼热、呼吸加快加深、开始出汗。体温下降期体温下降期:（1 1）骤降：见于疟疾。）骤降：见于疟疾。（2 2）渐降：见于伤寒、风湿热。）渐降：见于伤寒、风湿热。临床表现（一）发热过程（一）发热过程低热：低热：37.337.33838中等热度：中等热度：38.138.13939高热：高热：39.139.14141超高热：超高热：4141以上以上发热分度热型热型热型热型热型热型60 mph30 mph30 mph35 mph50 phSpeed 033、神经精神状态Speed 044、皮肤与循环系统Speed 022、生命征象Speed 011、发热的程度、热期和热型Speed 055、脱水现象五、护 理 评 估 要 点5 5、潜潜在在并并发发症症：惊厥，意识障碍惊厥，意识障碍3 3、营营养养失失调调、低低于于机机体体需需要要量量:与与代代谢谢率率增增高及营养摄入不足有关高及营养摄入不足有关2 2、体液不足体液不足:与与发热出汗过多和摄入发热出汗过多和摄入液体量不足有

3、关。液体量不足有关。1 1、体体温温过过高高:与与病病原原体体感感染染有有关关，与与体体温温调调节节中中枢枢功功能能障障碍碍有有关关，与与自自主主神神经经功功能紊乱有关。能紊乱有关。4 4、口腔黏膜改变口腔黏膜改变 :与发热所致口腔与发热所致口腔黏膜干燥有关。黏膜干燥有关。六、护 理 诊 断概念概念病因病因发生机制发生机制护理诊断护理诊断疼痛临床表现临床表现护理评估护理评估要点要点胸痛的病因：胸壁疾病、心血管疾病、胸痛的病因：胸壁疾病、心血管疾病、呼吸呼吸系统疾病、纵隔疾病系统疾病、纵隔疾病腹痛的病因腹痛的病因:急性腹痛、慢性腹痛急性腹痛、慢性腹痛一、一、概念：现存或概念：现存或潜在的组织受损所潜在的组织受损所产生的痛觉反应。产生的痛觉反应。二、病因二、病因头痛的病因：颅脑病变、颅外病变、头痛的病因：颅脑病变、颅外病变、全身全身性病变性病变概念3 3、牵涉痛、牵涉痛:内脏痛内脏痛常伴有牵涉痛常伴有牵涉痛各各种理化刺激作用于机体种理化刺激作用于机体 受损部位释放受损部位释放致痛物质致痛物质 痛觉感受器发出冲动痛觉感受器发出冲动 引起痛觉引起痛觉2 2、内脏痛、内脏痛:缓慢而缓慢而持久持久

4、,定位不明确定位不明确5 5、神经痛神经痛:剧烈灼剧烈灼痛或酸痛痛或酸痛三、发三、发 生生 机机 制制疼痛分类疼痛分类:1 1、皮肤痛、皮肤痛:“:“双重双重痛觉痛觉”,”,定位不明确定位不明确4 4、躯体痛、躯体痛:以骨膜以骨膜分布最密分布最密,痛觉最敏痛觉最敏感感四、临四、临 床床 表表 现现1 1、疼痛的临床、疼痛的临床特点特点2 2、头痛、头痛3 3、胸痛、胸痛4 4、腹痛、腹痛五、护五、护 理理 评评 估估 要要 点点1 1、相信患者疼痛存在的事实、相信患者疼痛存在的事实2 2、疼痛反应有个体差异、疼痛反应有个体差异3 3、主观资料的评估、主观资料的评估 疼痛的部位、性质、发生与持续时间、疼痛的部位、性质、发生与持续时间、诱发、诱发、加重或缓解因素加重或缓解因素4 4、非语言资料评估、非语言资料评估 生理变化、面部表情、肢体、情绪改变生理变化、面部表情、肢体、情绪改变5 5、生活形态改变、生活形态改变6 6、心理反应、心理反应六、护六、护 理理 诊诊 断断1、疼疼痛痛 与与颅颅内内压压增增高高脑脑膜膜受受机机械械刺刺激激有有关关;与与心心肌肌缺缺血血、缺缺氧氧有关等。有关等。

5、2 2、焦虑焦虑 与疼痛迁延不愈有关。与疼痛迁延不愈有关。3 3、恐惧恐惧 与剧烈疼痛有关。与剧烈疼痛有关。4 4、潜在并发症：休克潜在并发症：休克 本节由常见症状评估入本节由常见症状评估入手，主要介绍发热、疼痛这两种手，主要介绍发热、疼痛这两种常见症状的概念、原因、发病机常见症状的概念、原因、发病机制、临床表现、护理评估要点及制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。及护理评估要点。课堂小结课堂小结引起发热的常见病因有哪些引起发热的常见病因有哪些？疼痛的分类？各有何特点？疼痛的分类？各有何特点？胸痛与腹痛有哪些临床表现胸痛与腹痛有哪些临床表现？思考题思考题一、概念一、概念 二、发生机制二、发生机制三、病因与临床表现三、病因与临床表现四、护理评估要点四、护理评估要点 五、护理诊断五、护理诊断 水水 肿肿中国科学技术出版社一、概念（一、概念（edema）：）：过多的体过多的体液积聚在液积聚在 人体组织间隙内。人体组织间隙内。分类：分类：全身性水肿：常为凹陷性全身性水肿：常为凹陷性 局部性水肿局部性水肿积液：积液：发生于体腔内，如：

6、胸腔发生于体腔内，如：胸腔积液、腹积液、腹 腔积液、心包腔积腔积液、心包腔积液液二、发二、发 生生 机机 制制 体液分布在机体保持动态平衡，平衡失调，组织液的体液分布在机体保持动态平衡，平衡失调，组织液的生成大于回吸收，则产生水肿。生成大于回吸收，则产生水肿。产生水肿的主要因素：产生水肿的主要因素：钠与水的潴留钠与水的潴留 毛细血管滤过压升高毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 血液胶体渗透压降低血液胶体渗透压降低 淋巴回流受阻淋巴回流受阻三、病因与临床表现三、病因与临床表现1 1、全身性水肿、全身性水肿 （1 1）心源性水肿）心源性水肿 （2 2）肾源性水肿）肾源性水肿 （3 3）肝源性水肿）肝源性水肿 （4 4）营养不良性水肿）营养不良性水肿 （5 5）其他原因的全身性水肿）其他原因的全身性水肿胫前黏液性水肿子宫颈水肿 2 2、局部性水、局部性水肿肿 常因局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增常因局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。加所致。静静脉脉阻阻塞塞出出血血水水肿肿先天淋巴水肿血血 管管 性性 水水 肿肿四、护理评估要点四、护理评估要点1 1

7、、水肿的发生部位、水肿的发生部位2 2、水肿的程度、水肿的程度3 3、水肿发生后的身、水肿发生后的身体反应体反应4 4、水肿发生原因及、水肿发生原因及诱因诱因5 5、饮食、饮水情况、饮食、饮水情况五、护五、护 理理 诊诊 断断 1、体体液液过过多多、水水肿肿 :与与右右心心衰衰竭有关，与肾脏疾病有关等。竭有关，与肾脏疾病有关等。2 2、活活动动无无耐耐力力:与与胸胸膜膜腔腔积积液液所所致致呼呼吸吸困困难难有有关关，与与右右心心衰衰竭有关。竭有关。3 3、有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险:与与水水肿肿所所致致组组织织细细胞胞营营养养不不良良有有关。关。4 4、潜在并发症潜在并发症 急性肺水肿急性肺水肿 本节主要介绍水肿本节主要介绍水肿这种常见症状的概念、原因、这种常见症状的概念、原因、发病机制、临床表现、护理发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估掌握其临床表现及护理评估要点。要点。课堂小课堂小结结全身性水肿的分类及各临床表全身性水肿的分类及各临床表现？现？水肿的发生机制及病因，如何水肿的发生机制及病因，如何评估水肿？评

8、估水肿？思考题思考题一、概念一、概念 二、病因二、病因三、发生机制三、发生机制 四、临床表现四、临床表现五、护理评估要点五、护理评估要点 六、护理诊断六、护理诊断咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰中国科学技术出版社一、定义一、定义咳咳嗽嗽是是一一种种保保护护性性反反射射动动作作，借借此此可可将将呼呼吸吸道道内内的的分分泌泌物物或或异异物物排排出出体体外外，若若长长时时间间或或频频繁繁而而剧剧烈烈的的咳咳嗽嗽，则则可可影影响响工工作作和和休休息息，消消耗耗体力，增加心肺负担，属病理现象。体力，增加心肺负担，属病理现象。咳咳痰痰是是借借助助咳咳嗽嗽动动作作将将呼呼吸吸道道或或肺肺部部的的病病理理性性分分泌泌物物排排出出口口腔腔外外的的现现象象。咳咳嗽嗽而而无无痰称为干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。痰称为干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。二、病因二、病因 1 1、呼呼吸吸系系统统疾疾病病：感感染染；变变态态反反应应性性疾疾病病；理理化化因因素素；肿肿瘤瘤 2 2、心血管疾病：左心衰竭心血管疾病：左心衰竭 3 3、中枢神经因素：大脑皮质中枢神经因素：大脑皮质 4 4、全身感染全身感染三、发生机制三、发

9、生机制来来自自呼呼吸吸道道黏黏膜膜的的刺刺激激，经经神神经经传传导导到到延延髓髓咳咳嗽嗽中中枢枢，再再由由传传出出纤纤维维经经神神经经将将冲冲动动传传至呼吸肌，引起咳嗽运动。至呼吸肌，引起咳嗽运动。四、临床表现四、临床表现 1、咳咳嗽嗽出出现现的的时时间间：突突然然出出现现的的急急性性发发作作性性咳嗽咳嗽 长长期期慢慢性咳嗽性咳嗽 晨晨起起咳咳嗽加剧排痰多嗽加剧排痰多 平平卧卧后后咳嗽加重咳嗽加重 2 2、咳嗽的性质：咳嗽的性质：干性咳嗽干性咳嗽 咳嗽伴有痰液咳嗽伴有痰液 3 3、咳咳嗽嗽的的音音色色：咳咳嗽嗽无无力力或或声声音音低低微微；呛呛性性咳嗽；咳嗽；金属音调咳嗽；声音嘶哑的咳嗽金属音调咳嗽；声音嘶哑的咳嗽 4 4、痰痰的的性性质质和和量量 性性质质分分为为：黏黏液液性性、浆浆液性、液性、黏液脓性、脓性、血性等。黏液脓性、脓性、血性等。五、护理评估要点五、护理评估要点 1 1、咳咳嗽嗽的的一一般般资资料料 咳咳嗽嗽开开始始时时间间、偶偶发发或持或持续发生、是季节性还是常年性。续发生、是季节性还是常年性。2 2、咳咳嗽嗽的的形形式式 声声音音低低沉沉或或激激烈烈高高音音调，单独症

10、状或伴随症状，有无痰液调，单独症状或伴随症状，有无痰液3 3、咳咳嗽嗽咳咳痰痰的的特特点点 咳咳嗽嗽的的时时间间、性性质质、音色；音色；痰液的性质和量痰液的性质和量4 4、咳嗽引发的其他症状、咳嗽引发的其他症状5 5、咳嗽咳痰的身体反应、咳嗽咳痰的身体反应六、护理诊断六、护理诊断 1 1、清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关，与咳嗽与痰液粘稠有关，与咳嗽无力有关。无力有关。2 2、睡眠型态紊乱，睡眠剥夺睡眠型态紊乱，睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽与夜间频繁咳嗽有关。有关。3 3、知识缺乏知识缺乏 ：缺乏吸烟对健康危害方面的知识。缺乏吸烟对健康危害方面的知识。4 4、潜在并发症潜在并发症：自发性气胸自发性气胸一、概念一、概念 二、病因与发生机制二、病因与发生机制三、临床表现三、临床表现 四、护理评估要点四、护理评估要点五、护理诊断五、护理诊断咯咯 血血中国科学技术出版社 一、定义一、定义 喉及喉以下呼吸道和肺组织的喉及喉以下呼吸道和肺组织的出血，经咳嗽从口排出的现象。出血，经咳嗽从口排出的现象。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯血血 呕血呕血病因病因 肺结核、支气管扩张、肺结核、支

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