临床股动脉穿刺操作方法、操作程序、并发症与预防治疗

1、临床股动脉穿刺操作方法、操作程序、并发症与预防治疗股动脉是下肢动脉主干，由髂外动脉延续而来,在腹股沟韧带中点的深面入股三角。股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺部位。 操作方法和程序 1、基本操作方法 （1）局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。 （2）局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液局部麻醉。 （3）穿刺和置管。 2、动脉穿刺和置管 （1）经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点成为经动脉 介入检查与治疗最常选择方法。穿刺点选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。两侧腹股沟处股动脉搏动相当，一般选择右侧股动脉。股动脉在1周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。 穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。穿刺点过高使穿刺针越过腹股沟韧带，使术后止血困难。穿刺点过低，因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。 采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，到达股动脉深度后，在其周围浸润麻醉,每次注药前先回

2、抽注射器，无回血后再行注入,以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。 左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30度至45度角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显动脉搏动时，即可刺破血管，见搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。 （2）经桡动脉穿刺置管 适应证：桡动脉搏动好，Allen试验。 用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度，同时压迫同侧手掌桡动脉和尺动脉30-60s，随后松开对尺动脉压迫，松开后10s之内手掌颜色恢复正常，试验结果阳性，提示该侧手掌良好双重血供。 更为客观动脉循环评价通过改良Allen试验获得：采用示指或拇指血氧饱和度检测来代替手颜色恢复，可以持续评价桡-尺循环完整性。有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管：腹主动脉以下血管病变，如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服用华法林等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。 禁忌证 绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透

3、析用的动静脉瘘管。相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史；用6F或7F鞘管不能完成治疗；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉介入治疗。 桡动脉鞘管置入技术： 手臂外展70角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉，手臂板应达到与患者呈45角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。 取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浸润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动触摸。 穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直部位穿刺，一般选择桡骨茎突近端1cm处。如该部位桡动脉纡曲，应向近心端移1-2cm，采用21号穿刺针穿刺，进针方向应与桡动脉走行保持一致，角度为30-60，可在桡动脉壁上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。 穿刺部位出现血肿，须按压5min或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1-2cm。穿刺成功后送入25cm0.019英寸直导丝，若导丝不能插入，可系钢丝顶在动脉内侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍微旋转

4、，还可直导丝头端做一个小J形弯曲。 其他导致导丝送入困难原因还有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小的血管分支、肱动脉发出桡动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。在这些情况下可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因，或换用亲水涂层的超滑导丝，或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。推送导丝动作应轻柔，遇到阻力应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平，刀刃朝上切开皮肤，送入11cm5F或6F鞘管。 （3）经肱动脉穿刺置管：碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动脉搏动，在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良Seldinger或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔，见血液从穿刺针尾部喷出后，送入导丝及鞘管。一般来说，6F-8F鞘管均很容易置入。 3、深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径。包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉。穿刺路径选择无严格限制，常取决于术者经验和习惯，患者血管解剖特点及如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等特殊临床特点，最常选择路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。（1） 颈内静脉穿刺置管：颈内静脉路径的优点为：a、解

5、剖位置相对固定，插管的成功率较高。b、距右房距离短且较直，易于将导管置入右房或上腔静脉。c、并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。临床上往往采取右颈内静脉穿刺，穿刺方法如下： 患者取Trendelenburg体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧（左侧）。 确定穿刺部位，必要时做好标记。 碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉。 选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。A、 中央径路： 用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成三角，触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。 先用注射器接20-24G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时组织损伤，将针头置于前述三角顶端，与皮肤成35-45角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。 定位成功后，将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器，此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。 经穿刺针置入45cm长J形头导

6、引钢丝，导丝应在无阻力情况下置入，导丝置入后推出穿刺针，固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置入过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速，此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。 用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口，沿导丝置入鞘管，注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管，可用缝线将鞘管固定于皮肤，如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。 B、前位径路： 用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。 用注射器接小号针头（20-22G）定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5-1.0cm，与皮肤成30角，针尖指向乳头方向进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4cm。如进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。 C、后位径路： 定位胸锁乳突肌后缘。 用注射器接小号针头（20-22G）定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并与

7、矢状面和水平面成30-45角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。 定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过5-7cm，如进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。 （2）锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是置入中心静脉导管、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。 锁骨下静脉穿刺并发症率较高、风险大，如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP及出凝血功能障碍患者等肺充气过度患者，尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如下： 患者取15-25角头低仰卧位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。 用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。 确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然

8、弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1-2cm即为穿刺点。 2%利多卡因局部浸润麻醉。 将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。 从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15-30角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作。 一旦有回血,应立即停止移动,因定穿刺针,拔下注射器,从出血液的颜色和速度判断是否为静脉血.确认后放入导引钢丝，拔出穿刺针,用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口,置入扩张管和鞘管,将导引钢丝连同扩张管一并拔出,固定鞘管.肝素盐水冲洗鞘管。如果没有X线透视,应拍胸片确认鞘管位置。(3)股静脉穿刺术:经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术,穿刺较为容易,严重并发症少.穿刺方法如下。患者取仰卧位,大腿稍外展、外旋。碘伏消毒双侧腹股沟区,上至脐水平,下至膝盖,两侧至腋中线,以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2-3cm处作为股静脉穿刺部位。 2%利多卡因局部浸润麻醉。 在穿刺

9、点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。 左手示指及中指触及股动脉搏动，选用16-18G穿刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，针尖斜面向上，以与皮肤呈30度-45度角刺入皮肤，持续保持负压，当穿刺针进入股静脉时，注射器内可见静脉回血。 右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾，以免出血过多或空气吸入。 经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时可轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向，不可强力操作，必要时在X线下观察导丝位置，通常需将导丝送入15cm以上。 撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米，鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。 肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。 并发症与防治 1、动脉穿刺的并发症：由于所选择动脉穿刺路径不同，各种血管并发症种类及发生概率不尽相同，主要血管并发症包括出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。 （1）出血与血肿。 原因：反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤，引起局部渗血；穿刺点过高导致术后压迫止血困难；穿透血管后壁，血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后血肿；拔出动脉鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活动；肝素用量过大。 预防：严格、规范、准确的股动脉穿刺，争取一次穿刺成功，避免反复、多次穿刺；严格掌握肝素用量；正确的压

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