皖医大儿科学课件10免疫性疾病——风湿热

免疫性疾病风湿热Rheumatic Fever儿科学教研室 风湿性疾病v既往也称结缔组织病，属自身免疫性疾病范畴v包括风湿热、儿童类风湿性关节炎、SLE、过敏性紫癜、川崎病等。概述概述风湿热（rheumatic fever）是一种累及多系统的风湿性疾病，有反复发作性，初发与再发与A族乙型溶血性链球菌咽峡炎密切相关，感染引发自身免疫反应导致的的全身结缔组织的非化脓性炎性疾病,为常见的风湿性疾病。主要表现为：游走性多关节炎、心脏炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结，以心脏损害最为严重，急性期可危及患儿生命，反复发作可导致慢性风湿性心脏瓣膜病变，影响日后劳动力。好发于好发于好发于好发于5 51515岁，岁，岁，岁，3 3岁以下少见，无明显性别差异岁以下少见，无明显性别差异岁以下少见，无明显性别差异岁以下少见，无明显性别差异,大多冬春发病大多冬春发病大多冬春发病大多冬春发病病因及发病病因及发病机理机理A族乙型溶血性链球菌咽峡炎的晚期并发症约0.3%3%病例于14周后发生风湿热，取决于：1.链球菌在咽部存在的时间 2.致病菌株：M型和黏液样菌株 3.易感人群：患儿遗传学背景 荚膜：透明质酸酶细胞壁外层：M蛋白、M相关蛋白 中层：N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 细胞膜：蛋白、脂质、糖关节心肌心内膜下丘脑/尾核心肌A组乙型链球菌组乙型链球菌抗原同源性，产生免疫交叉反应，导致器官损害抗原同源性，产生免疫交叉反应，导致器官损害发病机理发病机理：链球菌感染诱导的异常免疫反应链球菌感染诱导的异常免疫反应免疫复合物致病：免疫复合物致病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成循环与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成循环免疫复合物，沉积于人体免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心内膜关节滑膜、心肌、心内膜，激活补体产生炎性病变。，激活补体产生炎性病变。细胞免疫反应异常：细胞免疫反应异常：T淋巴细胞对心肌的毒性作用；淋巴细胞对心肌的毒性作用；淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强；淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强；扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。遗传背景：遗传背景：遗传易感性遗传易感性毒素作用：毒素作用：外毒素和酶类，直接损害外毒素和酶类，直接损害 病理：病理：心脏心脏、关节、血管、浆膜、关节、血管、浆膜、关节、血管、浆膜、关节、血管、浆膜 全身多处结缔组织发生炎症和形成具有特征性的“风湿小体”基本病理过程分急性渗出期、增生期、硬化期，三期可交错存在，持续约46个月。急性渗出期（1个月左右）部位：心脏（心肌、心内膜、心包膜）关节（滑膜、关节周围组织）皮肤 病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞浸润；心包腔内纤维素渗出及关节腔内浆液渗出。此期临床症状明显 增生期（34个月）：也称肉芽肿期 部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉 及结缔组织（皮下小结）风湿小体（Aschoff body)，结构：中央为胶原纤维坏死物质，外周有淋巴细胞、浆细胞、巨大的多核细胞（风湿细胞）。是风湿热的病理诊断依据，表明风湿活动。风湿小体模式图纤维素样物质多核巨噬细胞淋巴细胞硬化期（23个月）部位：心脏瓣膜：二尖瓣主动脉瓣 三尖瓣病理：风湿小体中央的坏死物质被吸收，炎症细胞减少，纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣膜损害最突出，在瓣膜上出现赘生物，使瓣膜增厚。瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）病理：病理：心脏心脏、关节、皮肤、关节、皮肤、关节、皮肤、关节、皮肤 全身多处结缔组织发生炎症和形成具有特征性的“风湿小体”基本病理过程分 急性渗出期：临床症状明显 增生期：风湿小体 硬化期：心瓣膜（二尖瓣、主动脉瓣）三期可交错存在，持续约46个月。临床表现临床表现 一般表现：发热 心脏炎（40%50%）关节炎（50%60%）舞蹈病（3%10%）皮肤症状（7%）舞蹈病一般表现急性患者半数以上病前急性患者半数以上病前16周有咽峡炎、扁桃体炎或猩红热感染史。周有咽峡炎、扁桃体炎或猩红热感染史。发热发热 急性起病：急性起病：383840 40，2 2周后低热周后低热 隐匿起病：隐匿起病：仅低热或无热仅低热或无热 精神食欲不振精神食欲不振、面色苍白面色苍白、多汗多汗、关节痛、鼻衄、腹痛等关节痛、鼻衄、腹痛等心脏炎 40%50%心肌、心内膜、心包均可受累。初发时以心肌炎和心内膜炎多见 首次风湿热发作时，一般于起病12周内出现心脏炎症状，需严密观察。全心炎全心炎心肌炎心肌炎心内膜炎心内膜炎心包炎心包炎心肌炎 轻重不一1.1.心心心心动动动动过过过过速速速速：与与与与体体体体温温温温升升升升高高高高不不不不成成成成比比比比例例例例，第第第第一一一一心心心心音音音音低低低低钝钝钝钝；严严严严重重重重时时时时可可可可出出出出现现现现奔马律奔马律奔马律奔马律2.2.心脏扩大：心脏扩大：心脏扩大：心脏扩大：心尖搏动弥散，可轻度或明显扩大心尖搏动弥散，可轻度或明显扩大心尖搏动弥散，可轻度或明显扩大心尖搏动弥散，可轻度或明显扩大3.3.收收收收缩缩缩缩期期期期杂杂杂杂音音音音：心心心心尖尖尖尖部部部部可可可可听听听听到到到到/级级级级收收收收缩缩缩缩期期期期吹吹吹吹风风风风样样样样杂杂杂杂音音音音或或或或主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣区舒张中期杂音；区舒张中期杂音；区舒张中期杂音；区舒张中期杂音；4.4.心心心心律律律律紊紊紊紊乱乱乱乱及及及及ECGECG改改改改变变变变：各各各各种种种种期期期期前前前前收收收收缩缩缩缩、不不不不同同同同程程程程度度度度房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞（I I 最多见）、房颤等，最多见）、房颤等，最多见）、房颤等，最多见）、房颤等，ECG:P-RECG:P-R间期延长，间期延长，间期延长，间期延长，ST-TST-T改变；改变；改变；改变；心内膜炎：主要侵犯心脏瓣膜，造成瓣膜关闭不全。以二尖瓣最常见。其次是主动脉瓣 1.二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：二尖瓣区出现二尖瓣区出现/级以上全收缩期杂音级以上全收缩期杂音2.二尖瓣相对狭窄：二尖瓣相对狭窄：有时心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音有时心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音 3.主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区舒张期叹气样杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 注意：注意：急性期杂音，恢复期可消失；反复发作后会造急性期杂音，恢复期可消失；反复发作后会造成永久性瓣膜损害：成永久性瓣膜损害：二尖瓣关闭不全：半年二尖瓣关闭不全：半年 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：2年心包炎：常与心肌炎、心内膜炎同时存在，心包腔内有积液产生1.积液量少时：积液量少时：心前区疼痛、心动过速、心包摩擦音心前区疼痛、心动过速、心包摩擦音2.大大量量积积液液时时(心心包包填填塞塞的的表表现现)：心心音音遥遥远远、心心前前区区搏搏动动消消失失；叩叩诊诊心浊音界扩大，颈静脉怒张、肝脏肿大、奇静脉；心浊音界扩大，颈静脉怒张、肝脏肿大、奇静脉；X线：心影呈烧瓶状，可随体位改变线：心影呈烧瓶状，可随体位改变心心电电图图：早早期期低低电电压压，ST段段抬抬高高，以以后后ST段段下下降降回回到到等等电电位位，T波平坦或倒置；波平坦或倒置；心脏超声心动图：发现积液心脏超声心动图：发现积液 心脏炎 40%50%心肌、心内膜、心包均可受累。初发时以心肌炎和心内膜炎多见 一旦有心包炎表现，提示有严重心脏损害，易发生心力衰竭风湿热关节炎 50%60%特特点点：游游走走性性、多多发发性性大大关关节节炎炎，膝膝、踝踝、肘、腕肘、腕典型表现：典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍有红、肿、热、痛和功能障碍不典型：仅表现关节痛；不典型：仅表现关节痛；发病很少超过发病很少超过1个月，个月，不留关节畸形不留关节畸形 风湿热舞蹈病：3%10%系风湿病变累及锥体外系 1.多6岁以上，女岁以上，女男，儿童男，儿童成人，成人，以812岁女孩多见岁女孩多见;2.表表现现：全全身身或或部部分分肌肌肉肉发发生生无无目目的的、不不自自主主、快快速速运运动动，多多见见于于四四肢肢和和面面部部。如如：挤挤眉眉弄弄眼眼、伸伸舌舌歪歪嘴嘴、耸耸肩肩缩缩颈颈、手手舞舞足足蹈蹈等等，兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失.3.链感后链感后16月发生，也可为首发症状月发生，也可为首发症状;自限性，病程自限性，病程13个月。个月。风湿热皮肤症状：两种1）皮下小结皮下小结 2）环形红斑环形红斑风湿热皮肤症状：v皮下小结:216%，属结缔组织增生性病变 分布于肘、膝、腕、踝等关节伸面的骨质隆突或肌腱附着处，或脊椎棘突、枕部、前额头皮等处。呈圆形、坚硬、活动的无痛结节，0.11cm，数目不等，起病数周后出现，持续2-4周自行消失。存在说明风湿活动，多数伴有心脏炎风湿热皮肤症状：环形红斑:6%25%;皮肤渗出性病变；躯干和四肢近端，环形或半环形边界清楚的淡色红斑，中心苍白，大多呈一过性，或时隐时现，可持续数周。风湿热环形红斑（箭头处）风湿热环形红斑环形红斑环形红斑环形红斑皮下小结（标示处）风湿热 发热 关节炎（50%60%）：最常见，游走性多发性，大关节，红肿热痛，愈后不留畸形。心脏炎（40%50%）：最严重，心肌炎、心内膜炎、全心炎 舞蹈病（3%10%）：8-12岁女孩多见，椎体外系症状 皮肤症状：皮下结节（216%）:风湿活动，常伴心脏炎 环形红斑：6%25%;，一过性。风湿热临床表现：临床表现：5大大辅助检查辅助检查可提供 1.1.寻找链球菌感染的证据；2.2.判断风湿热是否处于活动期；3.3.判断有无心脏损害：风湿热 一一.链球菌感染证据链球菌感染证据1.1.咽拭子培养：咽拭子培养：2025%2.ASO（5080%）：链球菌感染一周后）：链球菌感染一周后,2个月后个月后 3.抗脱氧核糖核酸酶抗脱氧核糖核酸酶B（anti-DNase B)抗链球菌激酶（抗链球菌激酶（ASK）抗透明质酸酶（抗透明质酸酶（AH）（+）95%风湿热 二.风湿热活动期指标 ：1.血沉（血沉（ESR）增快）增快2.C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）阳性和粘蛋白增高）阳性和粘蛋白增高3.白细胞计数增高伴核左移白细胞计数增高伴核左移风湿热三.判断有无心脏损害判断有无心脏损害心脏损害依据心脏损害依据 X线检查线检查:严重的出现心胸比例增大。严重的出现心胸比例增大。心心电电图图:常常见见P-R间间期期延延长长和和I-AVB，可可出出现现ST-T改改变变及低电压，心律失常及低电压，心律失常;超超声声心心动动图图:可可显显示示有有无无瓣瓣膜膜增增厚厚、水水肿肿、狭狭窄窄和和 关闭不全，心脏增大及心包积液关闭不全，心脏增大及心包积液;风湿热胸片：胸片：胸片：胸片：心胸比例增大心胸比例增大心胸比例增大心胸比例增大心电图心电图心电图心电图 P-RP-R间期延长间期延长间期延长间期延长超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）诊断诊断v1992年修改的Jones诊断标准包括3个部分：1.主要指标2.次要指标 3.链球菌感染的证据 1992年修订的Jones诊断标准 主要表现 次要表现 链球菌感染证据 1.心脏炎 1.临床表现 1.近期患过猩红热 2.多发性关节炎 既往风湿热病史、发热、2.咽拭子培养阳性 3.舞蹈病 关节痛 3.抗O或抗链球菌抗体增高 4.皮下结节 2.实验室 5.环形红斑 （1）ESR、CRP阳性、WBC （2）ECG：P-R间期延长 有前驱链球菌感染证据下，2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，高度提示为急性风湿热。主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。主要表现为心脏炎者，心电图不再作为次要表现。诊断内容：分步骤、全面诊断v1.首先是否为风湿热？v2.是否存在心脏损害？v3.是否风湿热活动 1.是否为风湿热？（Jones标准）在确定链球菌感染的证据的前提下，2项主要表现或1项主要表现伴2项次要表现者，即可诊断为风湿热。v