山大手术学讲义02无菌术

第二章 无菌术 无菌术对于外科是一项最基本，但又最重要的操作规范。因为微生物在周围环境中无处不在，而且肉眼难以察觉，如果不采取严格的防范措施，在手术、换药等外科操作过程中，微生物就有可能通过空气、接触等途径使伤口、组织发生感染。有人曾报告100个细菌就可造成手术切口的化脓性感染。从某种意义上讲，没有无菌术就没有外科手术，因此外科医生正确掌握、熟练执行无菌技术是十分必要的。 一、无菌术（aseptictechniques）的定义、概念 无菌术：是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其内容包括灭菌、消毒法，各种操作规则及管理制度。 理论上，灭菌（sterilization）是指杀灭一切活的微生物。而消毒（disinfection）是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。虽然灭菌和消毒的概念有区别，但在临床上，其目的是一致的，即杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌的要求，避免感染的发生。灭菌是最彻底的消毒处理。无菌是指物体上不含有任何的微生物，包括细菌芽孢和真菌孢子。无菌术中的操作规则和管理制度则是为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区域不再被污染所采取的措施。所有医护人员、甚至病人家属都应该严格遵守这些规章制度，否则就不能达到无菌术的目的。 灭菌多采用物理方法，如高温、紫外线和电离辐射等，其中高温最为常用。各种常用手术器械及手术衣、纱布、敷料等都可用高温来灭菌。紫外线因为可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体、病毒等，所以常用于室内空气的灭菌。而电离辐射主要应用于药物如抗生素、维生素、激素等的制备过程，还包括一次性医用物品如手术衣、敷料、注射器、缝线及容器的灭菌。某些药液（如甲醛）的蒸气因可渗入衣料、被服及纸张等物品而被用来灭菌。消毒多应用化学药物，种类很多，但多数药物在杀灭能引起感染的微生物的同时，会对人体正常组织造成损害，所以适用于手术人员和病人皮肤的只有少数几种毒性很小，不会损伤人体的药物，如碘伏、灭菌王等。 二、常用灭菌、消毒法 （一）灭菌法 １．高压蒸汽法高压蒸汽法是应用最久、最普遍的灭菌法，效果十分可靠。 ２．煮沸法此法适用于耐湿、耐高热的物品灭菌，如金属器械、玻璃、橡胶、硅胶、乳胶、搪瓷等制品。一般在急需时使用。有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅去除油脂后也可应用。方法：水煮沸至100℃并持续15-20分钟，一般细菌即可被杀灭，带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区气压低，水的沸点也低，所以在这些地区煮沸灭菌时间要相应延长，海拔高度每增高300m，时间延长2分钟。应用压力锅煮沸灭菌可节省时间，因锅内温度可达124℃，10分钟就可达到灭菌要求。 　　３．火烧法适用于金属器械的灭菌，仅在急需情况时使用。 　　４．干热灭菌法即利用热空气消毒柜进行灭菌，只在急需时使用。 　　５．微波灭菌法此法为一较新的灭菌法。 　　６．紫外线照射法　主要用于手术室空气的灭菌。 （二）消毒法 　　１．药液浸泡法常用的化学消毒剂有以下几种： 　　　　①2%碱性戊二醛水溶液浸泡30分钟。 　　　　②70%-75%酒精浸泡30分钟。 　　　　③10%甲醛溶液浸泡20-30分钟。 　　　　④1：1000苯扎溴铵溶液（新洁尔灭）浸泡30分钟。 　　　　⑤1：1000氯己定溶液（洗必泰）浸泡30分钟。 　　２．熏蒸法用有蒸格的密闭熏箱，将物品放于蒸格之上，下方 按比例放入福尔马林和高锰酸钾，利用其氧化反应产生蒸气，密闭熏蒸1小时即可达消毒目的，灭菌要6-12小时。 三、手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法 （一）高压蒸气法。高压蒸气法是应用最久、最普遍的灭菌法，效果十分可靠。适用于能耐高温的物品，如金属器械、布类敷料、玻璃、搪瓷、橡胶、乳胶、硅胶及水溶液制剂的灭菌。其设备称为高压蒸气灭菌器，分为下排气式和预真空式两类。目前国内应用最多的是下排气式灭菌器，临床常用卧式、立式或手提式，但基本结构和作用原理相同。灭菌器由一个具有两层壁的耐高压的锅炉构成，是一个密闭的容器。灭菌原理：当饱和的蒸气不断进入消毒室，室内压力、温度不断升高，当压力升到104.0~137.3Kpa时，温度可达121~126℃。在此温度下30分钟，即能杀灭包括细菌在内的一切微生物。高温可使菌体蛋白凝固，高压利于蒸气穿透灭菌物品，因此灭菌效果较好。当饱和水蒸气遇到低温物品而凝成水时，能放出潜在热量，提高了灭菌效果。物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。 使用高压蒸气灭菌法的注意事项：①高压锅内必须是饱和蒸气，冷空气要排净。②灭菌包裹不宜过大，不能超过40cm×30cm×30cm。包扎不宜过紧，禁用别针、大头针封包。③灭菌器内物品摆放不可过挤、过满，应侧放或立放，包裹间留有空隙，以免妨碍蒸气流通和透入物品。④包内及包外要预先放置灭菌指示纸带。当达到灭菌要求后，指示纸带会出现黑色条纹。⑤易燃易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法。⑥盛装物品的容器如铝饭盒要把盖打开。带有橡皮塞的瓶装液体应插入排气针头，无橡皮塞只能用纱布包扎瓶口。⑦已灭菌的物品应注明有效日期，放在无菌物品储藏室，要与未灭菌的物品分开放置。⑧不同物品所需压力、温度、时间不同，应分锅灭菌。⑨油纱不宜使用高压蒸气灭菌法，因为蒸气不易穿透，达不到灭菌目的。⑩高压蒸气灭菌器要定期检查、监测，防止发生意外。 （二）煮沸法。此法适用于耐湿、耐高热的物品灭菌，如金属器械、玻璃、橡胶、硅胶、乳胶、搪瓷等制品。一般在急需时使用。有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅去除油脂后也可应用。方法：水煮沸至100℃并持续15~20分钟，一般细菌即可被杀灭，带芽孢的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区气压低，水的沸点也低，所以在这些地区煮沸灭菌时间要相应延长，海拔高度每增高300米，时间延长2分钟。应用压力锅煮沸灭菌可节省时间，因锅内温度可达124℃，10分钟就可达到灭菌要求。 使用煮沸法的注意事项：①物品要先清洗干净，去除油渍、脓血等污物后，再全部没入水中。②玻璃类物品要用纱布包裹后，放在冷水或温水中逐渐煮沸，以免突然高热造成爆裂；玻璃注射器要将内芯拔出，分别用纱布包好再进行灭菌。③缝线、橡胶类物品应在水沸后放入，持续10分钟即可取出，以免物品因煮沸时间过长而变质。④易漂浮物品应用纱布包裹后，用钳子夹住放入水中煮沸。⑤煮沸器锅盖要盖妥，以保持温度。水沸后开始记时，中途若加入物品，待水沸后重新记时。⑥煮沸灭菌后的物品要及时取出，尽早使用，以防污染。 （三）火烧法。适用于金属器械的灭菌，仅在急需情况时使用。将95%酒精倒入搪瓷或金属器皿中，点燃酒精，利用火焰灭菌。此法的缺点是常使锐利器械变钝，使器械失去原有的光泽。 （四）干热灭菌法。即利用热空气消毒柜进行灭菌，只在急需时使用。适用于金属、搪瓷、玻璃制品的灭菌。物品在180~185℃高温下灭菌15~20分钟即可。布类、棉纱、橡皮、塑料等物品禁用此法，以免引起燃烧。 （五）微波灭菌法。此法是一种较新的灭菌法。微波照射使分子中的偶极子快速运动而产热，同时有非热效应协同作用，灭菌效果较好。对于不含水分的金属器械或纺织品，灭菌时要用湿纱布包裹。若用0.5%新洁尔灭溶液浸湿物品，杀菌效果更好。 （六）药液浸泡法。对于不宜使用高温灭菌的物品，可选用灭菌效果较好的化学药品，配制成有效浓度，对其进行浸泡消毒灭菌。常用的化学消毒剂有以下几种： 1、2%中性戊二醛水溶液浸泡30分钟，可用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。灭菌要浸泡10小时。药液应每周更换一次。 2、70%~75%酒精浸泡30分钟，用途与戊二醛溶液相同。现多用于浸泡已消毒过的物品，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，核对浓度一次。 3、10%甲醛溶液浸泡20~30分钟，用于树脂、塑料、有机玻璃制品的消毒。 4、1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液浸泡30分钟，也可用于刀片、剪刀、缝针的消毒，效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。 5、1:1000氯己定（洗必泰）溶液浸泡30分钟，抗菌作用强于新洁尔灭。 药液浸泡法的注意事项：①因有机物的存在可影响化学药品杀菌效果，所以在浸泡前要将器械表面的油脂、血渍、污物去除干净。②消毒物品要全部浸入消毒液，有关节的器械要打开关节，有接头的器械要分开接头，管、瓶类物品腔内要注满消毒液，使物品各部均与消毒液接触。③消毒后的器械在使用前应用无菌盐水将消毒液冲洗干净，以免消毒液对组织造成损害。④消毒液和容器要定期更换，以保证灭菌效果。 （七）熏蒸法。适用于怕热、怕湿的器械和物品的消毒灭菌，如各种电钻、电锯、电刀、腹腔镜、胸腔镜及各种塑料制品、丝织品等的消毒灭菌。目前使用的化学药品主要为40%甲醛溶液（福尔马林）和高锰酸钾。用有蒸格的密闭熏箱，将物品放于蒸格之上，下方按比例放入福尔马林和高锰酸钾，利用其氧化反应产生蒸气，密闭熏蒸1小时即可达消毒目的，灭菌要6~12小时。 使用熏蒸法的注意事项：①福尔马林气体穿透力弱，消毒物品不能用布、纸、塑料膜等包裹，而且要摊开摆放，物品间留有空隙，以保证灭菌效果。②福尔马林气体对眼睛、呼吸道等粘膜有强烈的刺激性，取放物品要迅速，以减少气体外溢。③熏蒸灭菌的物品，使用前要用无菌盐水冲洗。 四、手术人员和病人手术区域的准备 （一）手术人员的术前准备 1、一般准备进入手术室后，要更换清洁鞋及手术衣裤，戴好手术室专用帽子、口罩。帽子要完全遮盖头发，口罩要盖住口鼻。修剪指甲，去除甲下积垢。手或臂部有皮肤破损、化脓性感染者不能参加手术。 2、手臂消毒法。肥皂水刷手法是最基本的刷手法，已应用多年，现逐渐被应用新型消毒剂的刷手法所替代。目前消毒剂种类很多，各医院所用不尽相同，常用的有碘伏、灭菌王等。具体刷手方法大致相同。应用新型消毒剂可使刷手时间缩短，加强消毒效果，使消毒作用维持较长时间。肥皂水刷手法最能体现外科医生的无菌观念，也是最重要的基本技能操作之一。 ⑴肥皂水刷手法：①先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。②再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上10cm处，由远及近，顺序刷洗。其方法沿用分段刷手法，即刷完两手，再刷两臂，最后刷两上臂。手部刷洗要先指后掌，先掌面后背侧，特别要注意甲缘、甲沟及指蹼的刷洗。刷完一遍，手朝上肘朝下，用流水冲去肥皂水，先冲手部，再冲前臂，最后冲上臂，使水自手部或上臂流向肘部。按上述方法刷洗三遍，在肘上每遍较前低2cm，共约10分钟。最后用无菌毛巾由手到上臂顺序擦干，擦过臂肘的毛巾不可再擦手部。③将手臂浸泡在70%的酒精桶内5分钟，范围至肘上6cm。④最后用无菌毛巾擦干，保持拱手姿势，手臂不可接触未经消毒的任何物品。 ⑵灭菌王刷手法：①用流水将手臂清洗一遍。②用无菌刷或无菌纱布接取灭菌王3~5ml，或用吸足灭菌王的纱布刷洗双手、前臂、上臂至肘。时间3分钟，只需刷一遍。③用流水冲净，无菌巾或无菌纱布擦干。④再接取消毒剂3~5ml涂抹双手及前臂，待稍干后穿手术衣，戴手套。 ⑶碘伏刷手法：①用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上10cm，刷两遍共5分钟。②用流水冲净，无菌纱布擦干。③最后用浸透0.5%碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍，稍干后穿手术衣，戴手套。 如手术完毕，手套未破，需连续施行另一手术时，不需重新刷手，仅需浸泡在75%酒精或新洁尔灭溶液中5分钟，或接取3~5ml消毒剂涂抹双手及前臂，即可穿手术衣，戴手套。若前一次手术为污染手术，应重新刷手。连续手术时的更衣方法：先脱手术衣，自背部向前反折脱下，使手套腕部随之翻转于手上；然后用右手抓住左手套腕部反折处扯下左手套至手掌，再用左手指脱下右手套，最后用右手在左手掌部推下左手手套。此方法可保证手套外面不接触到皮肤。 3、穿无菌手术衣、戴无菌手套的方法。现多数医院采用高压蒸气灭菌的干手套，要先穿手术衣，再戴手套。如为消毒液浸泡的湿手套，则要先戴手套，后穿手术