外科主治医师考试-专业实践能力讲义13肝脏疾病

外科主治医师考试辅导　　　　　 专业实践能力 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 肝脏疾病 1.肝脏的感染 （1）细菌性肝脓肿 （2）阿米巴性肝脓肿 （3）肝结核——专用 2.肝脏恶性肿瘤 （1）原发性肝癌（2）继发性肝癌 3.肝脏良性肿瘤 （1）肝海绵状血管瘤 （2）肝腺瘤 4.肝囊肿 　 5.肝包虫病 　 　　 　　一、肝脏的感染 　　细菌性肝脓肿 　　1.侵入途径（“第一肝门”入肝） 　　①胆道：胆管上行——主要原因 　　②肝动脉：发生菌血症时，细菌经血流入肝 　　③门静脉：坏疽性阑尾炎、痔疮等经门静脉入肝 　　 　　2.临床表现 　　①起病急，寒热、高热，全身不适。 　　②肝区疼痛、肝肿大、叩痛。 　　③血白细胞计数增高，核左移。 　　④B超——首选检查。 　　⑤诊断性穿刺，穿出脓液——证实。 　　3.细菌性肝脓肿的鉴别诊断 　　①阿米巴性肝脓肿 　　②右膈下脓肿 　　③原发性肝癌 　　④胆道感染 　 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾 症状 病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显 病较缓慢，病程较长，但贫血较明显 血培养 细菌培养可阳性 细菌培养阴性 粪便检查 无特殊发现 可找到阿米巴滋养体 脓液性状 黄白色 棕褐色 脓液培养 常为阳性 阴性 脓肿 较小，常为多发 较大，多为单发， 　　多见于肝右叶 　　4.治疗 　　①支持 　　②大剂量抗生素 　　③经皮肝穿刺脓肿置管引流术——单个较大的脓肿 　　④切开引流 　　⑤中医中药 　　 　　【重点——切开引流】 　　适应证 　　A.较大脓肿，估计有穿破可能 　　B.已穿破胸腔或腹腔 　　C.胆源性肝脓肿 　　D.位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔 　　E.慢性肝脓肿 　　病期长的慢性局限性厚壁脓肿----肝叶切除。 　　阿米巴肝脓肿 　　1.发病机制：肠道阿米巴感染的并发症 　　2.诊断：大便找阿米巴包囊或滋养体。 　　3.并发症：继发细菌感染，脓肿破溃。 　　 　　4.治疗 　　（1）首先考虑——非手术：抗阿米巴药物和反复穿刺吸脓。 　　（2）手术： 　　①经皮肝穿刺置管闭式引流术。 　　②切开引流—— 　　A.经上述处理，脓肿未见缩小，高热不退者。 　　B.脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者。 　　C.脓肿已穿破胸腹腔或邻近器官。 　　③肝叶切除 　　A.慢性厚壁脓肿 　　B.脓肿切开引流后脓壁不塌陷、留有死腔 　　C.窦道长期流脓不愈合 　　D.肝内胆管结石并左外叶多发性肝脓肿，且该肝叶已严重破坏失去正常功能者 　　肝结核 　　1.病因病理 　　结核病全身性播散之局部表现。 　　2.临床表现 　　（1）全身：发热，低热或弛张型高热；乏力与食欲减退；盗汗与消瘦、贫血。肝功能损害：胆红素增加、白蛋白降低和球蛋白升高，碱性磷酸酶增高。 　　（2）局部： 　　①肝肿大，边缘钝、中等硬度，压痛； 　　②脾肿大，触痛； 　　③黄疸。 　　3.分型： 　　①粟粒型（小结节型） 　　②结核瘤型（巨结节型） 　　③肝内胆管型（结核性胆管炎） 　　4.鉴别诊断 　　A.肝脓肿——有成簇征或集合征，即多个小脓疡聚合为单一大脓腔趋向。范围大，边缘强化更为显著。 　　B.肿瘤。 　　5.治疗： 　　正规抗结核。 　　结核性肝脓肿向胸腹腔穿破者，预后差。 　　二、肝脏恶性肿瘤 　　（一）原发性肝癌 　　1.临床表现 　　（1）症状：早期不典型。 　　①肝区疼痛——最主要和常见。突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征——肝癌结节破裂。 　　②全身及消化道症状，晚期黄疸、恶病质。 　　③肝肿大——中晚期最常见的体征。 　　④出血倾向：如牙、鼻出血。 　　⑤癌旁综合征——最常见：低血糖症和红细胞增多症，还有高血钙、高胆固醇血症。 　　⑥转移 　　A.最多见——经门静脉肝内散播； 　　B.肝外血行转移最多见于——肺，其次为骨、脑； 　　C.淋巴转移最多见于——肝门淋巴结。 　　（2）体征 　　 　　①肝肿大——晚期征象。 　　②脾肿大：合并肝硬化或门静脉高压者。 　　③腹水：肝硬化性/癌性腹水，肝癌自发破裂——血性腹水。 　　④合并肝硬化其他表现：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。 　　⑤转移癌的体征；锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液（右侧）。 　　（3）并发症——晚期，致死原因。 　　A.肝性昏迷——终末期。 　　B.上消化道出血 　　C.肝癌结节破裂出血——急腹症。 　　D.继发感染——免疫力下降的结果。 　　2.诊断——关键点： 　　（1）定性 　　AFP≥400μg／L，持续4周以上； 　　AFP≥200μg／L，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。 　　（2）定位 　　①超声，分辨低限为：1cm 　　②CT 　　③MRI：对鉴别血管瘤优于CT；最小直径1cm左右； 　　④肝血管造影：小肝癌最优；数字减影肝血管造影（DSA），可发现直径为0.5cm的肿瘤。 　　⑤X线。 　　⑥肝穿刺细胞学检查：确诊。 　　3.鉴别诊断 　　A.继发（转移）性肝癌 　　B.肝硬化 　　C.肝脓肿——AFP阴性；穿刺抽液。 　　D.肝包虫病——牧区，病史较长；无肝硬化表现；Casoni试验及补体结合试验阳性。AFP阴性。 　　E.肝良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤）——无肝硬化，AFP阴性； 　　F.邻近器官肿瘤 　 原发性肝癌 继发性肝癌 肝外癌肿病史 无 有 肝炎病史 常有 多无 肝硬化表现 常有 多无 CEA 　 升高 影像学 　 多发孤立边界清楚，超声显像示“牛眼征” AFP 阳性 多阴性（除胃、胰腺癌继发的肝癌） 　　4.治疗 　　（1）手术 　　①肝切除——首选、最有效。手术适应证，要考虑 　　1）病人一般情况 　　Ⅰ.较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变； 　　Ⅱ.肝功能正常，或仅轻度损害，肝功能分级为A级，或属B级，但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级（见附表）； 　　Ⅲ.肝外无广泛转移性肿瘤。 　　Child-pugh分级 项目 异常程度得分 1 2 3 血胆红素（mmol/L） <34.2 34.2～51.3 >51.3 血浆清蛋白（g/L） >35 28～35 <28 凝血酶原延长时间（s） 1～3 4～6 >6 （凝血酶原比率%） （30） （30～50） （<30） 腹水 无 少量，易控制 中等量，难控制 肝性脑病 无 轻度 中度以上 总分5～6分者肝功能良好（A级），7～9分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）。 　　2）可作根治性肝切除： 　　Ⅰ.单发的微小肝癌； 　　Ⅱ.单发的小肝癌； 　　Ⅲ.单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%； 　　Ⅳ.多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。 　　可作根治性肝癌切除者 　　——简化记忆版（TANG） 　　单发； 　　多发<3,局限； 　　受累<30%。 　　3）可以作姑息性肝切除的： 　　Ⅰ.3～5个多发性肿瘤，局限在相邻的2～3个肝段或半肝内，无瘤组织代偿增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散可分别作局限性切除。 　　Ⅱ.左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、第二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。 　　Ⅲ.位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。 　　Ⅳ.Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。 　　Ⅴ.肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后进行放射治疗。 　　Ⅵ.周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可同时作转移瘤切除术。 　　仅可做姑息性肝切除者 　　——简化记忆版（TANG） 　　多发3-5个； 　　大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%； 　　总体感觉——偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移） 　　手术禁忌证： 　　①有明显黄疸、腹水、下肢浮肿； 　　②肝外转移； 　　③全身情况不能耐受手术。 　　（2）放射治疗 　　（3）化疗： 　　原则上不作全身化疗。 　　①肝动脉或门静脉置泵作区域化疗栓塞，适应证： 　　A.经剖腹探察发现癌肿不能切除者； 　　B.肿瘤姑息切除后的后继治疗。 　　②放射性介入治疗。 　　（4）生物治疗：核糖核酸、干扰素； 　　（5）局部注射无水酒精或化疗药物：适用于瘤体较小，不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早期复发者。 　　（6）中医中药。 　　（7）并发症——肝结节破裂出血：　　 　　①不能自行止血者——手术止血； 　　②术中发现肿瘤较小、局限的——切除肿瘤； 　　③不能切除者——肝动脉结扎或肝动脉栓塞，局部用止血剂或纱布填塞止血。 　　三、肝脏良性肿瘤 　　 　　1.海绵状血管瘤 　　（1）临床表现： 　　增大后可有压迫症状——上腹不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心等。 　　肿瘤破裂——最危险的并发症——休克或急腹症。 　　在肝内形成动静脉瘘——回心血量增多——充血性心力衰竭。 　　（2）治疗——手术切除。 　　1）小而无症状——不治疗，B超监测。 　　2）肝部分切除或肝叶切除，适应证： 　　①瘤体直径＞10cm； 　　②直径5～10cm但位于肝边缘，有外伤破裂危险； 　　③肿瘤虽小（3～5cm），但症状明显者。 　　3）瘤体直径＜15cm——血管捆扎术。 　　4）病变广泛不能切除者——肝动脉结扎术。 　　2.肝腺瘤 　　（1）临床表现： 　　女性，80%有口服避孕药史。 　　增大——压迫症状。 　　肿瘤内出血——腹痛、黄疸、发热等。 　　肿瘤破裂出血——失血性休克。 　　（2）治疗——手术+停用避孕药。 　　四、肝囊肿 　　（一）病因与临床表现 　　1.病因：寄生虫性（肝棘球蚴病）和非寄生虫性。 　　①先天性：多见；②创伤性；③炎症性；④肿瘤性 　　 　　 　　2.临床表现： 　　增大——压迫症状：食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适和隐痛等。 　　合并感染——畏寒、发热等。 　　（二）治疗方法： 　　①囊肿穿刺抽液术； 　　②囊肿开窗术：切除部分囊壁，使囊肿向腹腔开放； 　　③囊肿引流术：并发感染、出血、囊液内染有胆汁者； 　　④囊肿切除术：肝边缘部位、带蒂突向腹腔的囊肿； 　　⑤肝叶切除术：肝左外叶巨大囊肿。 　　 　　五、肝包虫病 　　 　　（一）病因——棘球蚴寄生。 　　感染途径： 　　①直接感染：与狗密切接触，皮毛上的虫卵污染手后经口感染； 　　②间接感染：狗粪中的虫卵污染水源，被饮用； 　　③经呼吸道：干旱多风地区，虫卵随风飘扬。 　　 　　（二）临床表现与诊断 　　1.临床表现：多数无症状，最常见的是右上腹钝痛和肝肿大。 　　（1）包虫囊破裂： 　　①内容溢入腹腔——腹腔多发囊肿——腹胀或肠梗阻，甚至即刻发生致命性过敏反应； 　　②破溃入胆道——梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎； 　　③破溃入结肠——自直肠排出——继发性感染； 　　④破裂入肺——肺感染，咳出子囊； 　　⑤包虫囊压迫，甚至破裂入肝静脉——布加综合症。 　　（2）感染——继发化脓性感染，类似细菌性肝脓肿。 　　（3）过敏症：荨麻疹，甚至休克。 　　（4）膜性肾小球肾炎