外科主治医师考试-专业实践能力讲义11阑尾疾病

外科主治医师考试辅导　　　　　 专业实践能力 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 阑尾疾病 　1.急性阑尾炎 　　2.慢性阑尾炎 　　3.阑尾肿瘤 　　【全部内容均在专业知识部分讲过，重点回顾】 　 病理改变 临床进展 急性单纯性阑尾炎 各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点 WBC<15×109／L；阑尾管腔阻塞，病变早期 急性化脓性阑尾炎 阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着 WBC>16×109／L；炎症加重 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色 WBC>16×109／L；病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎 阑尾周围脓肿 化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性包块或阑尾周围脓肿 　　关于阑尾炎的几个检查（TANG） 　 具体内容 意义 结肠充气试验 一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+） 协助诊断 腰大肌试验 左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+） 阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方 闭孔内肌试验 屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+） 阑尾靠近闭孔内肌 直肠指诊 直肠右前壁触痛 阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔 直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感 直肠膀胱隐窝处积脓 　　鉴别诊断——重要！——尤其对于第4场考试！ （1）外科 鉴别点 1）溃疡病穿孔 发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移性右下腹痛，但腹膜炎严重，有板状腹，可有肝浊音界消失或缩小，腹平片：膈下游离气体。 2）Crohn病 反复腹痛及腹泻史，一般状态差，发热、贫血。 3）急性胆囊炎 体征多在右上腹，BUS可助鉴别。 4）胆道系统 感染性疾病 易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至黄疸。 （2）妇科 鉴别点 1）宫外孕破裂 停经史；腹痛位置低，阴道不规则流血；可有贫血，甚至休克；妇科检查有助于鉴别。 2）卵泡或黄体囊肿破裂 症状与宫外孕相似，但较轻。 3）卵巢囊肿蒂扭转 突发右下腹痛，压痛位置低，可触及右下腹包块，妇科检查有助于鉴别。 4）急性输卵管炎和盆腔炎 盆腔对称性压痛；脓性白带；阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查可见G-双球菌。 （3）儿科 鉴别点 1）急性肠系膜淋巴结炎 并发于上感，腹痛无转移，发热早，压痛不局限，无腹膜炎表现。 2）Meckel憩室炎 腹痛无转移，压痛在右下腹偏内侧。 　　（4）泌尿外科——泌尿系结石。 　　可有右下腹痛，但亦有右侧腰痛，疼痛剧烈，右下腹压痛不明显，肾区叩痛明显； 　　尿常规：红细胞； 　　X线、BUS有助于鉴别。 　　（5）内科： 　　右侧肺炎、胸膜炎——刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。 　　急性胃肠炎——恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。 　　手术并发症（总结TANG）——6——重要！ 　 原因 表现 处理 1.切口感染——最常见 手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅 手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，有红肿、压痛。 剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流。 2.腹膜炎、腹腔脓肿 阑尾残端结扎不牢，缝线脱落 体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。 按腹膜炎处理。 3.出血 阑尾系膜的结扎线松脱——腹腔内大出血 腹痛、腹胀、休克。 阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内——下消化道大出血。 立即输血补液，必要时再次手术止血。 4.阑尾残株炎 切除阑尾时残端太长（>1cm） 与阑尾炎相似 如症状较重，应再手术切除。 5.粪瘘 断端脆弱，结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核、癌等病变；引流物质地硬，压破盲肠壁引起坏死等。 经非手术治疗瘘多可自闭，但如经久不闭，可行瘘管活检。 6.粘连性肠梗阻 特别是并发穿孔后的发生率可达5% 　　慢性阑尾炎（略） 　　阑尾肿瘤 　　 　　（一）阑尾类癌——最常见、胃肠道类癌中最常见。 　　恶性，但生长期长，淋巴结转移率低，可侵犯系膜或腹膜。 　　1.临床表现：与阑尾炎相似。 　　2.治疗 　　A.＜1cm，无转移——阑尾切除术。 　　B.＞2cm；类癌位于根部并已侵及结肠；肿瘤侵及阑尾系膜、回盲部肠壁；区域淋巴结转移——右半结肠切除术。 　　 　　（二）阑尾腺癌——罕见。 　　1.临床表现 　　类似急、慢性阑尾炎，＞60%为术中发现； 　　晚期病人可于右下腹触及包块； 　　女性应注意卵巢转移。 　　2.治疗——根治性右半结肠切除术。 　　（三）阑尾假黏液瘤——真性肿瘤，具有恶性肿瘤特点。 　　即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦称恶性黏液囊肿；不转移至肝和淋巴结；常术中发现。 　　1.临床表现 　　可有腹部包块，可因腹膜转移出现粘连性肠梗阻。 　　2.治疗： 　　彻底切除病灶和转移肿瘤；腹腔药物灌注。 　　 　　（四）阑尾黏液囊肿——潴留性囊肿，非真性肿瘤。 　　 　　1.临床表现：与急、慢性阑尾炎相似，可于右下腹触及肿物； 　　2.钡灌肠：末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观； 　　3.治疗：完整切除，防止破裂——破裂可导致腹膜种植。 　　【实战演习】 　　女性，28岁，已婚，突发脐周痛，逐渐加重并呈持续性疼痛，8小时后局限于右下腹，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：体温38.5℃，脉搏88次／分，呼吸20次／分，血压100／70mmHg。局部体征：右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史：月经过期8天。　 　　1.患者急诊入院，初步判断可能的诊断包括 　　A.胃穿孔 　　B.十二指肠穿孔 　　C.急性阑尾炎 　　D.肾结石 　　E.右侧输卵管妊娠破裂 　　F.盆腔炎 　　2.为明确诊断下一步应做哪些检查 　　A.血常规 　　B.尿常规 　　C.凝血功能 　　D.阑尾彩超 　　E.腹部X线平片 　　F.上消化道钡餐造影 　　G.钡灌肠 　　H.腹部CT 　　I.妇科彩超 　　J.乙型肝炎表面抗原定量 　　K.肿瘤系列测定 　　L.妊娠试验 　　3.检查结果：血常规：WBC 12×109／L，NEU 88%。尿常规：WBC 0～1／HP，RBC 0～2／HP。妇科医生会诊排除妇科疾病。初步诊断：急性阑尾炎。其诊断依据为 　　A.转移性右下腹痛 　　B.心率、血压正常，无失血性休克表现 　　C.恶心、呕吐 　　D.发热 　　E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张 　　F.尿常规；WBC 0～1／HP，RBC 0～2／HP 　　G.妊娠试验阴性 　　H.血常规检查；WBC 12×109／L，NEU 88% 　　I.月经史：月经过期10天 　　J.腹部拍片未见异常 　　4.该患者还可能出现的阳性体征包括 　　A.Murphy征 　　B.Rovsing试验 　　C.Cullen征 　　D.结肠充气试验 　　E.GreyTurner征 　　F.腰大肌试验 　　G.闭孔内肌试验 　　H.Burger试验 　　5.保守治疗24小时后，腹痛未见缓解，复查血常规：WBC14×109／L，NEU92%，急诊行阑尾切除术，患者术后可能出现的并发症包括 　　A.切口感染 　　B.腹膜炎、腹腔脓肿 　　C.肠系膜静脉血栓形成 　　D.心功能衰竭 　　E.肺栓塞 　　F.出血 　　G.呼吸衰竭 　　H.小肠瘘 　　I.阑尾残株炎 　　J.粪瘘 　　K.下肢深静脉血栓形成 　　L.粘连性肠梗阻 　　6.术后3天，体温升高至39℃，切口红肿胀痛，诊断切口感染化脓，发生切口感染的原因可能是 　　A.未预防性应用抗生素 　　B.术后抗生素剂量小或未联合应用抗生素 　　C.忽视无菌操作或腹内脓液 　　D.切口内未放置引流 　　E.感染的阑尾污染切口 　　F.操作粗糙，组织损伤大 　　G.止血不彻底，术后切口继发感染 　　H.手术切口大，创伤大 　　I.缝合切口前未局部应用抗厌氧菌药物 　　J.由于免疫缺陷或局部血运障碍使抵抗力下降 　　【实战演习——解析】 　　女性，28岁，已婚，突发脐周痛，逐渐加重并呈持续性疼痛，8小时后局限于右下腹，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：体温38.5℃，脉搏88次／分，呼吸20次／分，血压100／70mmHg。局部体征：右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史：月经过期8天。　 　　1.患者急诊入院，初步判断可能的诊断包括 　　A.胃穿孔 　　B.十二指肠穿孔 　　C.急性阑尾炎 　　D.肾结石 　　E.右侧输卵管妊娠破裂 　　F.盆腔炎 　　[答疑编号700869110101]   【答案】ABCE 　　2.为明确诊断下一步应做哪些检查 　　A.血常规 　　B.尿常规 　　C.凝血功能 　　D.阑尾彩超 　　E.腹部X线平片 　　F.上消化道钡餐造影 　　G.钡灌肠 　　H.腹部CT 　　I.妇科彩超 　　J.乙型肝炎表面抗原定量 　　K.肿瘤系列测定 　　L.妊娠试验 　　[答疑编号700869110102]   【答案】ABDEIL，E、I、L为除外消化道穿孔和异位妊娠。 　　3.检查结果：血常规：WBC 12×109／L，NEU 88%。尿常规：WBC 0～1／HP，RBC 0～2／HP。妇科医生会诊排除妇科疾病。初步诊断：急性阑尾炎。其诊断依据为 　　A.转移性右下腹痛 　　B.心率、血压正常，无失血性休克表现 　　C.恶心、呕吐 　　D.发热 E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张 　　F.尿常规；WBC 0～1／HP，RBC 0～2／HP 　　G.妊娠试验阴性 　　H.血常规检查；WBC 12×109／L，NEU 88% 　　I.月经史：月经过期10天 　　J.腹部拍片未见异常 　　[答疑编号700869110103]   【答案】ACDEH,F除外泌尿系结石；B、G、I除外异位妊娠；J除外消化道穿孔。 　　4.该患者还可能出现的阳性体征包括 　　A.Murphy征 　　B.Rovsing试验 　　C.Cullen征 　　D.结肠充气试验 　　E.GreyTurner征 　　F.腰大肌试验 　　G.闭孔内肌试验 　　H.Burger试验 　　[答疑编号700869110104]   【答案】BDFG，H血栓闭塞性脉管炎。 　　5.保守治疗24小时后，腹痛未见缓解，复查血常规：WBC14×109／L，NEU92%，急诊行阑尾切除术，患者术后可能出现的并发症包括 　　A.切口感染 　　B.腹膜炎、腹腔脓肿 　　C.肠系膜静脉血栓形成 　　D.心功能衰竭 　　E.肺栓塞 　　F.出血 　　G.呼吸衰竭 　　H.小肠瘘 　　I.阑尾残株炎 　　J.粪瘘 　　K.下肢深静脉血栓形成 　　L.粘连性肠梗阻 　　[答疑编号700869110105]   【答案】ABFIJL 6.术后3天，体温升高至39℃，切口红肿胀痛，诊断切口感染化脓，发生切口感染的原因可能是 　　A.未预防性应用抗生素 　　B.术后抗生素剂量小或未联合应用抗生素 　　C.忽视无菌操作或腹内脓液 　　D.切口内未放置引流 　　E.感染的阑尾污染切口 　　F.操作粗糙，组织损伤大 　　G.止血不彻底，术后切口继发感染 　　H.手术切口大，创伤大 　　I.缝合切口前未局部应用抗厌氧菌药物 　　J.由于免疫缺陷或局部血运障碍使抵抗力下降 　　[答疑编号700869110106]   【答案】C