外科主治医师考试-专业实践能力讲义12肛管、直肠疾病

外科主治医师考试辅导　　　　　 专业实践能力 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 肛管、直肠疾病 1.直肠和肛管损伤 【专用1】 2.肛裂 　 3.肛管、直肠周围脓肿 （1）肛周脓肿 （2）坐骨直肠窝脓肿 （3）骨盆直肠脓肿 （4）直肠后脓肿 （5）高位肌间脓肿 4.肛管直肠瘘 　 5.痔 （1）内痔（2）外痔 6.直肠脱垂 【专用2】 7.肛门失禁 【专用3】 8.直肠肿瘤 （1）直肠癌（2）直肠类癌 9.肛管及肛门周围恶性肿瘤 （1）肛管及肛门鳞状上皮细胞癌 （2）肛管及肛门基底细胞癌 （3）肛管及肛门恶性黑色素 （4）肛周Paget病【专用4】 　　一、直肠肛管损伤【专用】 　　（一）病因： 　　1.插入伤（戳伤）：意外事故造成直肠被尖锐物刺入。 　　2.器械伤：乙状结肠镜检查用力过猛。 　　3.手术损伤：直肠活组织检查、直肠息肉电灼过深。 　　4.火器伤：弹片、弹丸。 　　5.其他：骨盆骨折、分娩等。 　　（二）分型 　　1.腹膜内损伤——急性腹膜炎。 　　2.腹膜返折以下，肛提肌以上的损伤——粪便向周围间隙扩散，感染严重。 　　3.肛管损伤——肛提肌以下的肛管括约肌及周围皮肤伤：多为浅表的开放性挫伤。 　　（三）临床表现： 　　腹膜内直肠伤——急性腹膜炎表现。 　　腹膜外直肠伤——无腹膜炎，但感染严重，多合并厌氧菌感染，最易向直肠周围扩展。严重者可并发——大出血、休克。 　　晚期——直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外瘘。 　　（四）治疗：早期手术。 　　1.腹膜内直肠伤： 　　①直肠伤口缝合修补②乙状结肠造口 ③直肠后间隙引流 　　2.腹膜外损伤 　　先经剖腹探查后行结肠造口，然后改变体位经会阴修补直肠损伤，会阴伤口彻底清创，直肠周围间隙引流。 　　3.肛管损伤： 　　伤口小——单纯清创缝合； 　　损伤重，位置深，肛管括约肌有撕裂——结肠造口。 　　二、肛裂 　　1.方向：与肛管纵轴平行。 　　部位：绝大多数位于后正中线。 　　 　　2.典型临床表现：疼痛、便秘和出血 　　 　　3.肛裂“三联征” 　　1）肛裂 　　2）前哨痔 　　3）乳头肥大 　　 　　 　　4.治疗——非手术为主。 　　①温水坐浴； 　　②口服缓泻剂或石蜡油； 　　③多吃蔬菜水果纠正便秘； 　　④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管，可除去括约肌痉挛。 　　经久不愈——肛裂切除术： 　　切除全部前哨痔、肥大肛乳头、肛裂及四周和深部不健康组织直至暴露肛管括约肌。 　　 　　三、直肠肛管周围脓肿 　　 　 全身 局部 1）肛门周围脓肿（最常见） 不明显 肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。 2）坐骨肛管间隙脓肿 开始就有 持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。 3）骨盆直肠间隙脓肿 非常明显 不显著。CT可发现。 4）其他深部脓肿 不同程度 不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。 　　治疗——非手术＋手术。 　　非手术：①联合应用抗生素，②温水坐浴，③局部理疗，④口服缓泻剂或石蜡油。 　　手术：切开引流。 　　 　　四、肛瘘 　　 　　1.临床表现 　　肛门周围发现有外瘘口，有少量脓性分泌物； 　　直肠指诊：条索状瘘管； 　　瘘管造影：发现有瘘管存在。 　　 　　2.治疗 　　不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。 　　原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。 　　 　　五、痔 　　 　　1.临床表现 　　①便血：无痛性间歇性便后排出鲜血； 　　②痔块脱出； 　　③疼痛：单纯内痔无痛，感染或血栓形成即感疼痛； 　　④瘙痒。 　　 　　内痔的分度【TANG】 　 出血 脱出 I度 便血 无痔脱出 Ⅱ度 常有 排便时有痔脱出，便后可自行还纳 Ⅲ度 偶有 排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳 Ⅳ度 偶有 痔脱出不能还纳或还纳后又脱出 　　2.治疗——三原则： 　　（1）无症状的痔无须治疗； 　　（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治； 　　（3）以保守治疗为主。 　　调整饮食、坐浴； 　　硬化剂注射、冷冻。 　　手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术和血栓性外痔剥离术等。 　　 　　六、直肠脱垂【专用】（一）概念：肛管、直肠、甚至乙状结肠下端向下移位。常见于儿童和老年人。 　　（二）临床表现： 　　用力时有肿块自肛门脱出，逐渐无法回复，有便不尽感。 　　（三）治疗 　　A.儿童——自限——5岁前自愈。 　　B.成人完全脱垂——手术。　 　　七、肛门失禁【专用】 　　（一）病因：手术损伤是主要原因 　　（二）治疗 　　1.肛管括约肌修补术 　　2.括约肌折叠术 　　3.Parks肛管后方盆底修补术 　　4.括约肌成形术 　　八、直肠癌——【重点回顾，详见专业知识】 　　 　　（一）临床病理分期——同结肠癌DUKES分期 分期 病灶范围 Dukes A O 1 2 局限于黏膜内 达黏膜下层 累及肌层，但未穿透浆膜 Dukes B 穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C 1 2 穿透肠壁，转移至肠壁及肠旁淋巴结 穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结 Dukes D 远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 　　（二）手术方法（TANG） 手术方法 适应证 1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术 距肛门＞10cm（保肛） 2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles） 距肛门＜7cm； 要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。 3.拉下式直肠癌切除术 距肛门7～10cm 4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 年老体弱，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。 5.（补充）局部切除术 瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。 　　九、直肠类癌——只强调治疗【详见专业知识】 　　A.＜1cm，未侵入肌层——电灼摘除或局部切除。 　　B.1～2cm——扩大局部切除，包括肿瘤周围正常黏膜和黏膜下层。 　　C.＞2cm，明显恶性者——根治切除。 　　 　　十、肛管和肛门周围恶性肿瘤 　　（一）鳞状上皮细胞癌（见专业知识，略） 　　（二）基底细胞癌（同上） 　　（三）肛管和肛门恶性黑色素瘤 （同上） 　　 　　（四）肛周Paget病【专用】 　　1.临床表现——低度恶性。 　　最初——肛周顽固性瘙痒，皮质类固醇药物不能缓解。 　　肛周丘疹或鳞屑状红斑——浸润斑，肛周潮红，类似湿疹——溃疡，边缘高起，长期不愈，有灼痛感。 　　2.治疗——手术切除。 　　 　　【实战演习】 　　男性，55岁，脓血便半年余，排便习惯改变，消瘦、乏力。 　　1.应采取下列哪些检查 　　A.消化道钡餐 　　B.钡灌肠造影 　　C.心电图 　　D.直肠指检 　　E.肿瘤系列 　　F.直肠镜、乙状结肠镜 　　G.盆腔CT 　　H.大便隐血检查 　　I.腹股沟有淋巴结肿大时进行活检 　　J.腹部立位X线拍片 　　K.胶囊内镜 　　2.拟诊为直肠癌，通常直肠癌还可出现哪些临床表现 　　A.排便习惯及粪便性状改变 　　B.肛门下坠感，里急后重 　　C.有时会出现呕血及黑粪 　　D.可出现腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等肠梗阻表现 　　E.早期即出现血便伴下腹痛 　　F.可出现脓血便 　　G.可出现尿频、尿痛、血尿 　　H.可出现腹水、肝大、黄疸、贫血等 　　I.可发生便秘 　　J.肛周脓肿伴高热 　　3.直肠癌确诊过程中的3“P”检查包括 　　A.直肠指检 　　B.直肠镜检查 　　C.乙状结肠镜检查 　　D.结肠镜检查 　　E.钡灌肠造影 　　F.细针穿刺细胞学检查 　　G.盆腔磁共振检查 　　H.活组织检查 　　I.大便隐血检查 　　J.盆腔CT 　　4.直肠镜发现距肛门缘11cm处直径约3cm菜花样结节，拟行的治疗方案包括 　　A.局部切除 　　B.腹会阴联合直肠癌根治术 　　C.经腹直肠癌切除术 　　D.乙状结肠造口术 　　E.射频治疗 　　F.骶后径路局部切除术 　　G.放射治疗 　　H.高能聚焦治疗 　　I.化疗 　　J.免疫治疗　 　　【实战演习——解析】 　　男性，55岁，脓血便半年余，排便习惯改变，消瘦、乏力。 　　1.应采取下列哪些检查 　　A.消化道钡餐 　　B.钡灌肠造影 　　C.心电图 　　D.直肠指检 　　E.肿瘤系列 　　F.直肠镜、乙状结肠镜 　　G.盆腔CT 　　H.大便隐血检查 　　I.腹股沟有淋巴结肿大时进行活检 　　J.腹部立位X线拍片 　　K.胶囊内镜 　　[答疑编号700869120101]   【答案】 BDEFGHI 　　2.拟诊为直肠癌，通常直肠癌还可出现哪些临床表现 　　A.排便习惯及粪便性状改变 　　B.肛门下坠感，里急后重 　　C.有时会出现呕血及黑粪 　　D.可出现腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等肠梗阻表现 　　E.早期即出现血便伴下腹痛 　　F.可出现脓血便 　　G.可出现尿频、尿痛、血尿 　　H.可出现腹水、肝大、黄疸、贫血等 　　I.可发生便秘 　　J.肛周脓肿伴高热 　　[答疑编号700869120102]   【答案】ABDFGHI 　　3.直肠癌确诊过程中的3“P”检查包括 　　A.直肠指检 　　B.直肠镜检查 　　C.乙状结肠镜检查 　　D.结肠镜检查 　　E.钡灌肠造影 　　F.细针穿刺细胞学检查 　　G.盆腔磁共振检查 　　H.活组织检查 　　I.大便隐血检查 　　J.盆腔CT 　　[答疑编号700869120103]   【答案】ABH 　　4.直肠镜发现距肛门缘11cm处直径约3cm菜花样结节，拟行的治疗方案包括 　　A.局部切除 　　B.腹会阴联合直肠癌根治术 　　C.经腹直肠癌切除术 　　D.乙状结肠造口术 　　E.射频治疗 　　F.骶后径路局部切除术 　　G.放射治疗 　　H.高能聚焦治疗 　　I.化疗 　　J.免疫治疗 　　[答疑编号700869120104]   【答案】CGIJ