石大妇产科学讲义12妊娠晚期出血

第十二章 妊娠晚期出血 第一节 前置胎盘 正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部。 妊娠晚期出血的主要原因之一。其中85-90﹪为经产妇。 一、病因 1、子宫体部内膜病变 产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产可致内膜炎或内膜受损，使蜕膜血管生长不全，孕卵植入时，血液供给不足，为摄取营养而扩大胎盘面积伸展到下段。 2、胎盘面积过大 如双胎。 3、胎盘异常 若副胎盘 4、受精卵滋养层发育迟缓 受精卵达宫腔时，未发育致着床阶段而植入下段。 二、分类 胎盘边缘与宫颈内口的关系 1、完全性前置胎盘或中央性 宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖 2、部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖 3、边缘性前置胎盘 胎盘边缘附于子宫下段，不超越宫颈内口。 胎盘边缘与宫颈内口的关系随诊断时期不同而有改变，分类随之改变。目前以处理前的最后一次检查决定 三、临床表现 1、症状 妊娠晚期或临产时，无诱因无痛性反复阴道流血 出血多少与前置胎盘类型有关 完全性前置胎盘 出血早量多，约孕28周、反复量多，可休克。 边缘性前置胎盘 出血晚量少，约孕37-40周或临产后 部分性前置胎盘 介于二者之间 边缘性和部分性前置胎盘，破膜有利于先露对胎盘压迫，先露迅速下降，压迫胎盘血止。 反复多次出血，可致贫血，贫血程度与出血量呈正比。 出血多可致休克、胎儿缺氧、窘迫、死亡。 2、体征 一般情况 出血多面色苍白脉微弱、血压下降等休克症状。 腹部检查 子宫大小与孕周相符，先露高浮，15%胎位异常 临产检查 阵发宫缩，间歇期可放松，耻上胎盘杂音。 四、诊断 1、病史 妊娠晚期或临产时突发无诱因的无痛性反复阴道流血 2、体征 贫血休克，先露高浮腹检正常，出血多宫内缺氧死胎，耻上杂音。 3、阴道检查：只做阴道窥诊及穹隆部触诊，不应行宫颈管内指诊，必须在输血输液及手术条件下方可进行。如诊断明确不应做阴道检查。 方法：外阴消毒后窥器检查阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌或其它病灶。食指中指轻触穹隆，手指与先露之间有较厚软组织。检查时大出血，立即停止行剖宫产。 4、超声检查 可清楚看到子宫壁、胎先露和宫颈位置，可明确类型。 注意孕周，孕中期胎盘占宫腔1/2，故近内口。孕晚期占1/4下段形成及伸展可正常。故孕34周前不做前置胎盘诊断。 5、产后检查胎盘胎膜 前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着，胎膜破口距胎盘边缘<7cm。 五、鉴别诊断 胎盘早剥，帆状胎盘、胎盘边缘血窦破裂，宫颈糜烂、息肉、宫颈癌。 六、对母儿的影响 1、产后出血下段肌组织菲薄收缩力差。 2、植入性胎盘偶见，蜕膜发育不良。 3、产褥感染 剥离面近外口，加贫血、体虚。 4、早产儿及围产儿死亡率高 出血所致早产缺氧 七、预防 1、计划生育 避孕、防多产、多次刮宫、感染致内膜炎 2、加强产检及宣教 早诊断、正确处理。 八、处理 原则：止血补血。 1、期待疗法 适用<孕37周或胎儿体重估计2300g血少一般情况好、胎儿存活。尽量达36周。 （1）住院观察，绝对卧床，左侧，少查。 （2）间断定时吸氧，3次/日，1小时/次 （3）严密监测出血、备血、补血、镇静剂、抑制宫缩剂。 （4）B超确诊类型，检测胎儿成熟度 观察期大出血或反复出血，终止妊娠。 2、终止妊娠 （1）剖宫产可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，对母儿均较安全，主要、急救、手段手段。术前积极纠正休克，补液输血补充血容量。子宫下段收缩力差，胎儿娩出后，徒手剥离胎盘，同时加强宫缩。 （2）阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计短时间内分娩者。人工破膜，胎头压迫胎盘止血，促宫缩，加速分娩。如胎头下降不理想，仍出血或进展不顺利，立即剖宫产。 （3）紧急转送 大出血，当地无条件处理，可输血输液，消毒下阴道填塞，压迫止血，迅速转院。产后均应纠正贫血，预防感染。 第二节 胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘再胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。是妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快若不及时处理。可危及母儿生命。轻度只在产后检查胎盘时发现早剥处有凝血块压迹。 一、病因 未完全阐明。 1、血管病变 并发妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病，底蜕膜小动脉痉挛、硬化，致远端毛细血管缺血坏死、破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，胎盘自子宫壁剥离。 2、机械性因素 外伤、外倒转、脐带过短、脐带绕颈、先露下降，双胎第一胎娩出过快、羊水多流出过快宫腔压力突然降低。 3、子宫静脉压突然升高妊晚期仰卧位，压迫下腔静脉回心血量少、血压下降，而子宫静脉淤血、静脉压升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，致部分或全部剥离。 二、分类及病理生理变化 主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，胎盘剥离。 1、显性剥离（外出血）：剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿，血多冲开胎盘边缘，沿胎膜与宫壁之间经宫颈管流出。 2、隐性剥离（内出血）：胎盘边缘仍附于子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离，或胎头已固定于骨盆骨盆入口，使胎盘后血液不能外流。 3、混合性出血：血液不能外流，胎盘后积血增多，宫底升高，出血过多时，血液仍可冲开胎盘与胎膜，经宫颈管外流。 血性羊水：偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈血性。 子宫胎盘卒中：胎盘早剥内出血时，血液积聚与胎盘与宫壁之间，局部压力逐渐增大，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。当血液侵及子宫浆膜层时，子宫表面呈紫兰色淤斑，尤其胎盘附着处明显。致肌纤维收缩力减弱，血可渗入阔韧带、输卵管系膜、或经输卵管进入腹腔。 凝血功能障碍：剥离处绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血，肺肾等脏器的毛细血管内有微血栓，致脏器损害。早剥持续久，促凝物质不断进入母体，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物FDP，FDP具复杂的抗凝作用，干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用、抑制血小板功能。发生早剥，大量凝血因子消耗（fpr原、Bpc、Ⅴ、Ⅷ等），产生高浓度FDP,导致凝血功能障碍。 三、临床表现 轻 型 重 型 剥离面 <1/3胎盘 >1/3胎盘 多见 分娩期、产程进展快 重征妊高征 主要症状 腹痛不明显，阴道流血多，贫血不明显。 持续腹痛，阴道流血少，可伴恶心、呕吐、休克症象，与外出血不相符。 产检 子宫软、有间歇期，与孕周相符，胎位胎心清楚，压痛不明显。 子宫硬板状、压痛明显，无间歇，胎位不清，胎心多消失。 产后检查 凝血块及压迹。 四、辅助检查 1、B超 可确定有无早剥及估计剥离面大小。示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，重者暗区内光点反射（积血机化），绒毛板向羊膜腔突出。胎动胎心。 2、实验室检查 贫血程度及凝血功能。血、尿常规、肾功。 重症： DIC筛选实验（Bpc、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定、3P试验）。 纤溶确诊试验（FDp免疫试验、凝血酶时间、优球蛋白溶解时间）。 急症：血小板计数、全血凝块与溶解试验，简便。 全血凝块与溶解试验：2-5ml血液加入试管，倾斜， 6分钟不凝固或不稳定，于1小时溶化 血凝异常。 6分钟凝固，其体内纤维蛋白原含量>1.5g/L。 >6分钟凝固，且凝血块不稳定，其体内纤维蛋白原含量在1~1.5g/L。 >30分钟不凝，其体内纤维蛋白原含量<1g/L。 五、诊断及鉴别诊断 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 发病因素 经产妇多见 妊高征、外伤史 头盆不称、剖宫产史 腹 痛 无 急、剧烈 强烈宫缩、烦躁不安 阴道出血 外出血、与阴道流血呈正比 内外出血，以内出血为主、阴道流血量与全身症状不呈正比，严重有血尿 少量、血尿 子宫 软、与孕周相符 硬、压痛、大于孕周 病理缩复环、下段压痛 胎位胎心 清楚、正常 不清、音若或消失 胎位清、宫内窒息 阴道检查 可及胎盘 无胎盘组织 无胎盘组织 胎盘检查 无压迹，胎盘边缘距胎膜破口<7cm 早剥处凝血块压迹 无特殊变化 六、并发症 1、DIC与凝血功能障碍 皮下、黏膜、注射部位、子宫出血，尿血、咯血、呕血。 2、产后出血 3、急性肾衰 妊高征基础加失血多、休克时间长、DIC，使肾血流量少，肾皮质肾小管缺血坏死，急性肾衰。 七、预防 1、加强产检 积极治疗并发症、合并症。 2、避免外伤仰卧 3、外倒转轻柔 4、羊水过多、双胎分娩，避免压力骤降。 八、处理 1、纠正休克 补充血容量 及时输血，新鲜血（凝血因子）。 2、及时终止妊娠 一旦确诊立即终止 1）阴道分娩 外出血、宫口开大、短时间内可分娩者。 方法：破膜——羊水缓慢流出——包裹腹部压迫+催产素静点。 注意：胎心、四测、宫底高度、宫缩情况。 2）剖宫产 重度、短时间不能分娩、胎窘、胎死、病情恶化、破膜后无进展。 产后立即促宫缩——无效—输新鲜血同时切子宫。 3、处理并发征 1）产后出血 催产素、按摩、新鲜血、切子宫。 2）凝血功能障碍处理 （1）输新鲜血 <4h，浓缩Bpc。 （2）输纤维蛋白原 纤维蛋白原低、活动出血、血不凝、输新鲜血不佳。3g+100ml注射用水 ivgtt.(每4g提高1g，用3~6g)。 （3）输新鲜血浆 含凝血因子 （4）肝素 DIC高凝状态使用。 （5）抗纤溶剂 纤容亢进阶段、出血不止时使用。6-氨基己酸4~6g 、或止血环酸0.25~0.5g +5%Gs 100 ml ivgtt. 3）预防肾衰 尿量<30ml/h，补充血容量。 尿量<17ml/h或无尿，肾衰可能。用20%甘露醇250ml快速静点。或速尿40mg静推，必要时重复。 尿量不增加，血尿素氮、肌酐、血钾明显增高、CO2结合力下降，肾衰严重。尿毒症透析。