浙大急重症护理学课件03血流动力学监测

血流动力学监测血流动力学监测医学院护理系医学院护理系血流动力学监测学习目标l危重病血流动力学监测主要包括动脉血压(ABP)，中心静脉压（CVP），肺动脉导管监测右心房压（RAP）,右心室压(RVP)，肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)和心输出量(CO)。要求了解以上各项监测的适应症和禁忌症，熟悉监测方法，正常值和临床意义，掌握并发症的观察，预防和护理.第一节第一节 血流动力学基础知识血流动力学基础知识一定义一定义 血流动力学监测血流动力学监测 (hemodynamichemodynamic monitoring)monitoring)是通过物理的方法对心脏及血管腔是通过物理的方法对心脏及血管腔内的压力流量进行持续动态的测定，是危重症内的压力流量进行持续动态的测定，是危重症监测和治疗的重要手段。监测和治疗的重要手段。血流动力学监测分为无创伤监测和有创伤血流动力学监测分为无创伤监测和有创伤性监测两大类。监测指标主要有心率（性监测两大类。监测指标主要有心率（heart heart rate HRrate HR）、）、周围动脉压周围动脉压(arterial blood arterial blood pressure ABP)pressure ABP)、中心静脉压中心静脉压(central venous central venous pressure CVP)pressure CVP)、肺毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压(pulmonary pulmonary artery wedge pressure PAWP)artery wedge pressure PAWP)、心搏出量心搏出量(cardiac output CO)cardiac output CO)。二心脏循环及有关概念心脏循环分二个阶段：舒张-心室充满来自于主动脉的血液 收缩-心室收缩及射血 在心室舒张期，右心室充满来自上腔静脉的静脉血，收缩期右心室将血液射入肺动脉，然后肺动脉将血液带入肺进行氧合。在右心室充满静脉血时，左心室充满来自于肺的含氧的血液，在收缩期左心室将氧合血射入主动脉进入全身。图1.心脏循环舒张开始时，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，右心房开始充盈血液。图2.在心房充盈时，心室压下降，当心室压低于心房压时，房室瓣开放，血液快速射入心室。图3.在血液继续充盈心室时，心室压上升而心房压下降，由于心室压的上升，阻慢了来自心房的血液的流入，此时，心房收缩，促使血液流入心室使其完全充盈。图4.心脏循环的收缩期。当心室完全充盈时，房室瓣关闭，由于主动脉瓣和肺动脉瓣同时关闭，心室成为全封闭的腔。然后心室开始收缩，心室内压力增加。图5.当心室内压力超过主动脉和肺动脉压，主动脉瓣和肺动脉瓣开放，血液从右心室射入肺动脉，再从左心室射入主动脉（此期的射血量约占总射血量的80%）图6.当心室内压力超过主动脉和肺动脉压，主动脉瓣和肺动脉瓣开放，血液从右心室射入肺动脉，再从左心室射入主动脉（此期的射血量约占总射血量的80%）第二节第二节 有创直接动脉测压有创直接动脉测压(一）一）适应症适应症1.1.严重创伤和多脏器功能衰竭，以及其他血严重创伤和多脏器功能衰竭，以及其他血 流动力学不稳定病人的手术。流动力学不稳定病人的手术。2.2.大量出血病人手术，如巨脑膜瘤切除和海绵窦大量出血病人手术，如巨脑膜瘤切除和海绵窦瘘修复术。瘘修复术。3.3.各类休克病人的手术。严重高血压、危重病人各类休克病人的手术。严重高血压、危重病人手术。手术。4.4.术中需进行血液稀释、控制性降压的病人术中需进行血液稀释、控制性降压的病人5.5.低温麻醉的病人。低温麻醉的病人。6.6.需反复抽取动脉血做血气分析等检查的病人。需反复抽取动脉血做血气分析等检查的病人。(二）禁忌症1.Allens试验阳性者禁行同侧桡动脉穿刺。2.局部皮肤感染者更换测压部位。3.凝血功能障碍者为其相对禁忌症。（三）置管部位 动脉压随血管分支而逐渐降低，但大血管内的压力下降极小，所以理论上任何一支管径大于2-3mm的动脉血管都可以作为监测部位，如桡动脉、尺动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉、颞动脉等。（四）桡动脉穿刺（四）桡动脉穿刺 桡动脉穿刺途径常选用左侧桡动桡动脉穿刺途径常选用左侧桡动脉。在腕部桡侧腕屈肌腱的外侧可清脉。在腕部桡侧腕屈肌腱的外侧可清楚地摸到桡动脉搏动。由于此动脉位楚地摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅表、相对固定，因此穿刺插管比置浅表、相对固定，因此穿刺插管比较容易。此外，腋、肱、尺、股、足较容易。此外，腋、肱、尺、股、足背和颞浅动脉均可采用。桡动脉穿刺背和颞浅动脉均可采用。桡动脉穿刺测压前需常规进行测压前需常规进行AllenAllens s试验，以试验，以判断尺动脉掌浅弓的血流是否足够。判断尺动脉掌浅弓的血流是否足够。(五)桡A插管并发症及预防 并发症：血栓形成，栓塞，表面皮肤坏死，假性A瘤。预防：1.无菌操作2.血块及时抽出，忌注入3.妥善固定导管，避免反复移动4.经常用肝素液冲洗。N.S 500 ml+肝素25mg=0.005%5.远端有皮肤苍白，皮温低等缺血症状时立刻拔除导管。必要时手术取栓，抢救肢体。第三节第三节 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）监测监测 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力。中心静脉压监测在临床上应用广泛，是评估血容量、右心前负荷和右心功能的重要指标。（一）适应症一）适应症 1.1.休克、脱水、失血、血容量不足等危重休克、脱水、失血、血容量不足等危重病人。病人。2.2.心力衰竭和低排出综合症。心力衰竭和低排出综合症。3.3.大量输血和换血疗法。大量输血和换血疗法。4.4.静脉输液、给药和静脉高营养疗法。静脉输液、给药和静脉高营养疗法。5.5.循环功能不稳定和施行心血管及其他大循环功能不稳定和施行心血管及其他大而复杂手术的病人。而复杂手术的病人。6.6.脑血管舒缩功能障碍的患者脑血管舒缩功能障碍的患者。(二)禁忌症 1.凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺。2.局部皮肤感染者应另选穿刺部位。3.血气胸患者避免行颈内和锁骨下静脉穿刺。（一）置管部位 危重症患者监测CVP最常用的部位是右侧颈内静脉，因为其解剖位置较固定，在头部易于接近，操作成功率高，并发症少。左侧颈内静脉为第二位选择，因为其置管到位率低，并发症多（胸导管损伤、左胸膜顶穿破等）。在缺血性脑血管病，疑有颈动脉狭窄和施颈动脉内膜剥脱术的患者，宜选用锁骨下静脉或股静脉穿刺插管。(四四)CVPCVP压力波形的组成压力波形的组成 CVPCVP基本反映右心房内压的变化，一般由基本反映右心房内压的变化，一般由a a、c c、x x、v v、y 5y 5个波组成（图个波组成（图4-154-15）。）。a a波：位于波：位于ECGECG的的P P波之后，反映右心房收缩功能，波之后，反映右心房收缩功能，其作用是在右心室舒张末期向右心室排血（其作用是在右心室舒张末期向右心室排血（atrialatrial kickkick）。）。c c波：位于波：位于QRSQRS波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压一过性增高关闭并向右心房突入，而导致右心房压一过性增高所致。所致。x x波：在波：在c c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。开始舒张，使右心房压快速下降所致。v v波：位于波：位于x x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。的结果。y y波：位于波：位于v v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。快速排空所致。(五五)CVPCVP压力波形变化的临床意义压力波形变化的临床意义 1.1.在窦性心动过速时，在窦性心动过速时，a a、c c波融合；心波融合；心房纤颤时房纤颤时a a波消失。波消失。2.2.在右心房排空受阻，如三尖瓣狭窄、在右心房排空受阻，如三尖瓣狭窄、右心室肥厚、急性肺损伤、慢性阻塞性右心室肥厚、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压时，肺疾病、肺动脉高压时，a a波增大；三尖波增大；三尖瓣返流时瓣返流时v v波增大。波增大。3.3.右心室顺应性下降时右心室顺应性下降时a a、v v波增大。波增大。4.4.在急性心包填塞时在急性心包填塞时x x波变陡峭，而波变陡峭，而y y波波变平坦。变平坦。(六六)临床并发症临床并发症 误穿动脉导致血肿，一般误穿动脉时拔出针头压迫5-10分钟可减少血肿的发生。左侧颈内静脉穿刺时易误伤颈动脉窦、胸导管和胸膜顶，另外如操作不熟练还可损伤臂丛神经、膈神经和颈段脊髓，在置管过程中，如导引钢丝或导管放置过深进入右心房或右心室可导致心律失常，操作不当或长时间留置导管可导致导管周围局部或全身感染。第四节第四节 肺循环监测肺循环监测 肺循环的监测一般是通过放置肺动脉漂浮导管来完成的。肺动脉球囊漂浮导管从右颈内静脉插入经上腔静脉右心房右心室肺动脉及其分支，可测量右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAMP）及肺动脉楔嵌压（PAWP），还可测量心输出量和不同部位血标本的血气分析。（一）适应症 主要用于监督和指导危重症患者的治疗和防止发生并发症，而不是用于已经发生了严重并发症的晚期患者。目前主要用于以下三种情况：1过去即存在心、呼吸、肾或肝脏疾病的严重急性病患者或外伤患者。2极严重的急性病或外伤患者，有发生休克引起的其他并发症的高危患者。3发生了某种急性并发症的患者，例如呼吸衰竭、肾功能衰竭或全身脓毒血症等。（二）禁忌症 无绝对禁忌症。相对禁忌症包括出血性疾病、免疫抑制临终状态。在缺乏必要设备、技术熟练的医、护、技人员时，亦不得进行此项检查。（三）监测内容（三）监测内容 右房压右房压（RAPRAP）监测监测 经导管中心静脉压孔经导管中心静脉压孔测得，正常值为测得，正常值为0 013130 08 8kPakPa(1(16mmHg)6mmHg)右室压右室压 （RVPRVP）监测监测 在导管插入过程在导管插入过程中经端孔管测得。中经端孔管测得。正常值为收缩压正常值为收缩压2 20 03.7 3.7 kPakPa(15(1528mmHg)28mmHg)，舒张压舒张压0 00 08 8kPakPa(0-6mmHg)(0-6mmHg)。肺动脉压（肺动脉压（PAPPAP）监测监测 经导管端孔测得。经导管端孔测得。其特点为收缩压陡峭其特点为收缩压陡峭上升，而后缓慢下降上升，而后缓慢下降至中段出现重搏切迹，至中段出现重搏切迹，然后逐渐降至舒张压然后逐渐降至舒张压水平。平均肺动脉压水平。平均肺动脉压为为2 27 7 kPakPa(20mmHg)(20mmHg)。肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（PAWPPAWP）监测监测 导管顶端气囊嵌导管顶端气囊嵌入肺动脉分支所测得入肺动脉分支所测得的压力的压力.正常值正常值8-8-1212mmHgmmHg PAWP=LVEDP=LAPPAWP=LVEDP=LAP 当肺动脉的某一分支被当肺动脉的某一分支被阻塞时，从肺动脉、肺血管床、阻塞时，从肺动脉、肺血管床、肺静脉、左心房、开放的二尖瓣肺静脉、左心房、开放的二尖瓣至左心室间的其它血流通道仍是至左心室间的其它血流通道仍是相通的，构成一组连通管。因此，相通的，构成一组连通管。因此，在舒张末期，导管尖端受到的压在舒张末期，导管尖端受到的压力与肺静脉、左心房、左心室的力与肺静脉、左心房、左心室的压力基本相等。压力基本相等。监测监测PAWPPAWP的目的在于给左心室选择最适的目的在于给左心室选择最适宜的前负荷，使之维持在低于可能导致宜的前负荷，使之维持在低于可能导致肺充血的范围内，但又需要达到最大限肺充血的范围内，但又需要达到最大限度地利用其度地利用其Frank-StarlingFrank-Starli