休克的机制和临床处理 课件

休克机制和临床处理休克机制和临床处理1多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程严重障碍的全身性病理过程。2休克的概念休克的概念3Circulatory SHOCKMAP=CO*TPRCO=SV*HRSV=EDV-ESVDO2CaO2COSat%PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload5血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 （血管张力血管张力 ）休休克克6有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少全身组织器官全身组织器官血液灌流严重不足血液灌流严重不足血容量血容量 心泵功能心泵功能 外周血管阻力外周血管阻力 失血性休克烧伤性休克失液性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克感染性休克微循环障碍7 DemandDemand SupplySupplyO O2 2 consumptioconsumption nO O2 2 delivery deliveryShockv 失血性休克失血性休克(Hemorrhagic shock)Hemorrhagic shock)v 创伤性休克创伤性休克(Traumatic shock)Traumatic shock)v 烧伤性休克烧伤性休克(Burn shock)Burn shock)v 感染性休克感染性休克(Infective shock)Infective shock)v 心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)Cardiogenic shock)v 过敏性休克过敏性休克(Anaphylactic shock)Anaphylactic shock)v 神经源性休克神经源性休克(Neurogenic shock)Neurogenic shock)8按病因分类按病因分类v 低血容量性休克低血容量性休克 (Hypovolemic shock)Hypovolemic shock)v 心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)Cardiogenic shock)v 血管源性休克血管源性休克(Vasogenic shock)Vasogenic shock)按休克始动环节分类按休克始动环节分类低动力型休克低动力型休克(低排高阻型休克低排高阻型休克)高动力型休克高动力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)类型类型特点特点心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP BP 心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP BP 按血流动力学特点分类按血流动力学特点分类休克的监测休克的监测n临床监测临床监测n实验室监测实验室监测n血液动力学监测血液动力学监测n微循环监测和器官功能监测微循环监测和器官功能监测11临床监测临床监测n意识状态意识状态n脉搏脉搏n呼吸呼吸n体温体温n尿量尿量n皮肤的色泽及温度皮肤的色泽及温度n颈静脉及外周静脉充盈度颈静脉及外周静脉充盈度12实验室监测实验室监测n血常规检查血常规检查n血细胞比容血细胞比容n尿液及肾功能尿液及肾功能n肝脏功能监测肝脏功能监测n出血凝血监测出血凝血监测n乳酸盐监测乳酸盐监测n胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH监测监测13血液动力学监测血液动力学监测n动脉血压动脉血压n中心静脉压中心静脉压n肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压n心脏排出量监测心脏排出量监测n血管阻力监测血管阻力监测n休克指数与休克度的监测休克指数与休克度的监测早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后14休克有创监测休克有创监测nCVP:CVP:正常正常5-10cmH5-10cmH2 2O,15cmHO,15cmH2 2O O心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高床收缩或肺循环阻力增高nPCWP:PCWP:正常正常6-15mmHg,6-15mmHg,反应容量与循环反应容量与循环,进行混合静脉血进行混合静脉血气分析气分析nCO.CICO.CI和和SVR:CO 4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.mSVR:CO 4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2,2,SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa.s/LSVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa.s/LnVOVO2 2-DO-DO2 2监测：监测：DODO2 2=CO=CO Hb Hb 13.8 13.8 SaO SaO2 2 VO VO2 2=CO=CO Hb Hb 13.8 13.8 (SaOSaO2 2-SvO-SvO2 2)n其它其它:动脉血气分析动脉血气分析,动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐,胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH值值15温度感受器温度感受器接接CO测定插件测定插件1ml注射器注射器经压力传感器接床边监护仪经压力传感器接床边监护仪 测测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪经压力传感器接床边监护仪 测测CVP30cm7F 7F 全长全长110cm110cm16SWAN-GANZSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管漂漂浮浮导导管管17PAS-G导管导管LALVPV肺毛细血管肺毛细血管AB管道通畅管道通畅内有流体内有流体没有流动没有流动压力相等压力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打气囊打气囊WP漂浮导管测肺动脉楔入压（漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWPPAWP）18血温血温时间时间注冰水注冰水温度改变的面积与温度改变的面积与 导管（材料、长度等）、导管（材料、长度等）、注射液体的温度、量、导热等注射液体的温度、量、导热等 血液流量（血液流量（CO）有关）有关固定导管、液体等条件，则只固定导管、液体等条件，则只CO 与面积相关与面积相关热稀释法测心输出量（热稀释法测心输出量（COCO）19体表面积（体表面积（BSABSA）:查表查表计算计算 BSA=0.007184BSA=0.007184 *H*H0.725 0.725*W*W0.425 0.425 (H cm,W kg)(H cm,W kg)MBP=DBP+MBP=DBP+（SBP-DBPSBP-DBP）/3/3SV=CO/HRSV=CO/HRTPR=79.9*TPR=79.9*（MBP-CVPMBP-CVP）/CO/CO PVR=79.9*PVR=79.9*（MPAP-PAWPMPAP-PAWP）/CO/COLVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)LVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)指数：指数：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSACI=CO/BSA,SVI=SV/BSA TPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSA TPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSA LVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA LVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA血流动力学计算血流动力学计算20肺动脉导管的优点肺动脉导管的优点n在在ICUICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料床旁提供基本的心脏导管实验室资料n改变了改变了ICUICU患者的治疗患者的治疗n本质上为诊断方法，并非监测本质上为诊断方法，并非监测n通过通过DO2DO2和和VO2VO2评价组织灌注功能评价组织灌注功能n早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果效果缺点：大多数单位不能实施缺点：大多数单位不能实施21Connors AF Jr,Speroff T,Dawson NV,Thomas C,Harrel FE Jr,Wagner D,Desbjens N,Goldman L,Wu AW,Califf RM,Fulkerson WJ Jr,Vidaillet H,Broste S,Bellamy P,Lynn J,Knaus WA.The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients.SUPPORT Investigators.JAMA 1996;276(11):889-897 血流动力学监测增加患者病死率血流动力学监测增加患者病死率22不恰当的适应症PAC的副作用或并发症获得数据的方法不正确仪器定标错误,或传感器位置错误获得的数据不能反映血流动力学状态错误使用数据(对数据的解读错误)作出治疗决定前未考虑其他相关因素CXR,尿量,血清白蛋白采用的治疗措施无效或有害无需血流动力学监测时未及时拔除PAC血流动力学监测为何不能改善预后血流动力学监测为何不能改善预后23Central venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto bedside monitorPMK-XXX AUX adaptercable PC81200 24 PiCCO主要测量下列参数：热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量）心输出量CO/CICO/CI 全心舒张末期容积GEDVGEDV 胸腔内血容积ITBVITBV 血管外肺水EVLW/EVLWIEVLW/EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPIPVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量PCCO/PCCIPCCO/PCCI 每搏量SV/SISV/SI 动脉压MAPMAP，APsysAPsys，APdiaAPdia 全身血管阻力SVRSVR 每搏量变异SVVSVVPICCOPICCO测量的主要参数测量的主要参数25ParameterRangeUnit心指数（心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0正常值正常值2627VigileoVigileo提供的参数提供的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.8 8 L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度60 80%SvO2*混合静脉血氧饱和度60 80%CI心指数2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数19702390 dn-s/cm52829