)三级综合医院评审标准版)与病案质量

综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）与病案质量评估与病案质量评估首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 刘春玲刘春玲主要内容p 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点p病案信息管理评审标准病案信息管理评审标准p病历书写质量评审重点病历书写质量评审重点一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点p特点特点p保持了与保持了与医院管理评价指南（医院管理评价指南（20052005版）、（版）、（20082008）版）版和和2005200520092009年医院管理年活动方案年医院管理年活动方案重点工作政策连续性重点工作政策连续性p与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致p根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订p强化质量与持续改进强化质量与持续改进p增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指标标p充分利用医院管理信息系统数据充分利用医院管理信息系统数据一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n评审目的：评审目的：n 以评促改以评促改n 以评促建以评促建n 评建结合评建结合n 注重内涵注重内涵一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点p评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正p评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵p评审重点：医疗品质和医疗服务成效评审重点：医疗品质和医疗服务成效p评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点通过评审达到：通过评审达到：n三个转变：三个转变：n在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变n在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变n在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变，在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变，提高医务人员水平提高医务人员水平n三个提高：三个提高：n提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效n提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理n提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点1.1.追踪方法学：追踪方法学：n个案追踪：通过一个病人（个案追踪：通过一个病人（ICUICU病人、急诊病人、急诊PCIPCI病人）服务全过程，病人）服务全过程，将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的执行力的评审执行力的评审n系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行2.2.多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n标准的项目分类标准的项目分类n基本标准项目：基本标准项目：适用于所有三级医院适用于所有三级医院n核心标准项目：核心标准项目：最基本、最常用、最容易做到、必须最基本、最常用、最容易做到、必须做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准重点标准”，具备，具备单项否决（终止评审进程）的作用。（标志单项否决（终止评审进程）的作用。（标志）n激励标准项目：激励标准项目：卫生部门提出，刚起步项目，未广泛卫生部门提出，刚起步项目，未广泛开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目n可选标准项目：可选标准项目：由政府特别控制，需申报审批，不由由政府特别控制，需申报审批，不由医院自行决定开展的项目。医院自行决定开展的项目。一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点评审结果采用五档方式评审结果采用五档方式A-优秀优秀B-良好良好C-合格合格D-不合格不合格E-不适用：是指与卫生行政部门根据医院功能任务未不适用：是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目批核的项目，或同意不设置的项目二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n核心标准（）4 427275 5 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10-10 与手术操作分类与手术操作分类-9-9-3-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4 427275 51 1采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10-10 与手术操作分类与手术操作分类-9-9-3-3，对出院病案进行分类编码。（，对出院病案进行分类编码。（）二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准42752建立出院病案信息的查询系统。（建立出院病案信息的查询系统。（）【】1有出院病案信息的查询系统。有出院病案信息的查询系统。2病案首页内容完整、准确。病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整信年以上完整信 息。息。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427271 1 病历（案）管理符合病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法、医疗事医疗事故处理条例故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范和和医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规定定等有关法规、规范。等有关法规、规范。4 427271 11 1按照按照医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。作。配设相应的设施、设备与人员梯队。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n【】n1设置病案科。设置病案科。n2配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员人员50%。n3有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。n4配设计算机系统等相应的设施、设备配设计算机系统等相应的设施、设备。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427271 12 2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对相关人员进行培训与教育。【】1有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作制度和人员岗位职责。2有病案工作流程。有病案工作流程。3工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和法律、法规和 规章。规章。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427272 2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。4 427272 21 1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n【】n1医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。n2保存每一位来院就诊患者的基本信息。保存每一位来院就诊患者的基本信息。n3住院患者的姓名索引：住院患者的姓名索引：n（1）患者个人的基本信息。）患者个人的基本信息。n（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证使用二代身份证 采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详联系人、电话、住院科室等详 细信息。细信息。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427272 22 2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【】1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。基本信息。2为急诊留观患者建立留观病历。为急诊留观患者建立留观病历。3急诊病房的病历按照住院病历规定执行。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427272 23 3为每一位住院患者建立并保存病案。为每一位住院患者建立并保存病案。【】1每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或出生日期（或 年龄）、身份证号。年龄）、身份证号。2有唯一识别病案资料的病案号。有唯一识别病案资料的病案号。3有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及需病案的可及 性。性。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准42724住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。关的诊断与手术、操作名称。【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负现三级医师负 责制。责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准42725病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范。【】1病程记录及时、完整、准确，符合病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范病历书写基本规范。2相关人员知晓岗位职责。相关人员知晓岗位职责。42726保持病案的可获得性。保持病案的可获得性。【】1保持病案的可获得性。保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。打包存放或远距离存放（委托存放）。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427273 3 加强安全管理，保护病案及信息的安全。加强安全管理，保护病案及信息的安全。4 427273 31 1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【】1有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。有