医院多部门联合运用PDCA循环降低导尿管相关尿路感染发生率品管圈成果汇报

1、参赛机构圈 名五水共治 圈机构名称 XXXXXX医院主 题降低导尿管相关尿路感染发生率2017 年浙江省医院品管大赛 活动主题：降低导尿管相关尿路感染发生率参赛编号：参赛机构： XXXXXX医院活动期间：2015年 7 月2016年 6月 圈名：五水共治圈团队成员： 目 录一、圈的介绍1二、主题选定2三、活动计划拟定4四、现况把握5五、目标设定7六、解析8七、对策拟定11八、对策实施与检讨(一)12八、对策实施与检讨(二)13八、对策实施与检讨(三)14八、对策实施与检讨(四)15八、对策实施与检讨(五)16八、对策实施与检讨(六)17九、效果确认21十、标准化24十一、效果维持26十二、检讨与改进28十三、下期活动主题选定29十四、附件303一、圈的介绍(一)圈的组成圈名： 五水共治圈成立日期： 2015 年 07 月圈 长： 辅 导 员： 圈员：XX(医院感染管理科主任)、XX（神经外科护士长）、XX（感染科主任）、XX（质量管理办公室主任）XX（普外科护士长）、XX（ICU质控员）、XX（ICU-APN）、XX（ICU医生）平均年资： 18.6年单位分机： 所属单位：重症医学科主

2、要工作：查找导尿管相关尿路感染（CAUTI）高发生率的原因；通过收集临床资料及查找文献找出改进措施；优化导尿管管理流程和提高预防CAUTI措施的执行率，从而降低CAUTI发生。活动期间：2015年 7 月至 2016 年 6月单位主要指针：优化导尿管管理流程，降低导尿管相关尿路感染的发生率。(2) 圈名的选定：五水共治圈的形成圈名的确定候选圈名第一轮投票结 果第二轮投票结 果清流圈6IF圈64零零圈1优化圈2大禹治水圈5五水共治圈86细水长流圈2选票说明：第一轮投票每个圈员选三个候选圈名，得票前三名进入第二轮的投票。第二轮投票每个圈员选一个，得票最高为本圈的圈名。(3) 圈名意义共治，表示由来自于不同科室的医护人员，共同合作、共同参与，我们的目标是将医院患者导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的发生率降为“0”，还患者以“清水长流”。 (四) 确定圈徽和圈徽的意义：1圈徽：发动圈员及ICU护理人员共征集到3个。请圈员从圈徽的形状、色彩、意义及整体4个维度、1-5分的分值进行评选，最终选定右图为圈徽。（见附件1：圈徽评价表）2、圈徽释义：（1）五水共治圈中绿色的圆圈，代表我们的目标是将医院

3、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的发生率降为“0”，让患者“清水长流”。 （2）五种颜色不同、相互紧握的手,代表不同的科室集思广益、众志成城、共同参与。 （3）红色的“i”代表预防CAUTI从“我”做起。(五)圈活动的特点：1、圈员选拔：全院感染发生率高的科室参与，自愿参加，团结合作2、圈名、圈徽设计：青春活力，热情洋溢3、品管过程：形式多样，参与积极性高（六）改进前无形成果评价（见附件2：质量改进改善前无形成果评价表）二、主题选定（一） 通过NDNQI的数据分析及采用头脑风暴法发现工作中存在的问题评价项目改善主题上级政策可行性迫切性圈能力总和排名降低VAP的发生率3.23.23.5110.94降低导尿管相关性感染发生率5.04.84.8115.61降低中心静脉导管相关性感染发生率3.23.33.9111.42提高洗手依从性3.33.84.1111.23降低约束具使用率3.23.23.0110.45备注：上级政策：没听说过为1分，偶尔告知为3分，常常提醒为5分；可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；迫切性：半年后再说吧1分，明天再说3分，分秒必争5；圈能力：需多个单位配合1分，

4、需一个单位配合3分，能自行解决5分。（二）主题：降低导尿管相关尿路感染发生率（见附件3：改善主题评价表） 选题理由：我院将申请“磁性医院”认证作为五年计划之一，在磁性医院认证的实证结果中CAUTI是其中一项重要指标；国内等级医院的评审对导尿管相关性尿路感染发生率也有严格的要求；导尿管相关性尿路感染发生率是反映医院质量的敏感指标之一。然而，2015年第一季度CAUTI的发生率（1.34）已经超过美国数据库（NDNQI）平均值（1.09），因此降低导尿管相关性尿路感染发生率迫在眉睫。1.对患者：减少抗生素的使用，降低患者的住院费用，降低患者的死亡率。2.对医生/护士：降低CAUTI的发生率，减少置管日，减轻护理工作量；减少耐药菌产生的风险。3.对医院：加快患者的周转率，减少患者的平均住院日，提高患者的安全，提升医院经济效益。(三)专有名词定义： 导尿管相关性尿路感染的定义： 指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 （四）CAUTI感染率的计算公式 ：留置导尿管患者中尿路感染人数CAUTI发生率=*1000留置导尿管患者的总置管日数 （五）文献查证：1 Sarah

5、L. Krein，Christine P. Kowalski，etc. Barriers to Reducing Urinary Catheter Use: A Qualitative Assessment of a Statewide InitiativeJ. JAMA Intern Med. 2013 ;27; 173(10): 881886.2 Karen Clarke，David Tong，etc. Reduction in catheter-associated urinary tract infections by bundling interventionsJ. International Journal for Quality in Health Care. 2013; 25, 1: 4349.3 Alexandre R. Marra, Thiago Zinsly Sampaio Camargo，etc. Preventing catheter-associated urinary tract infection in the zero-tolerance era. A

6、m J Infect Control 2011;39:817-22.三、活动计划拟定 20四、现况把握 (一) 回顾留置导尿的管理流程1. 回顾患者入院后留置导尿管的各个流程，采用头脑风暴法让圈员说出流程中存在的问题。2.回顾流程图发现：2.1 无留置导尿的适应症； 2.2 留置导尿管操作不规范，尤其是缺乏对男性患者留置导尿管的规范化培训；对于医学生或进修生的培训不规范不重视； 2.3 未对留置导尿管的患者进行每日评估，决定其是否继续留置导尿管，院内也无相关规定；2.4 临床医生对导尿管相关性尿路感染的诊断标准不明确；2.5 各科室固定导尿管的方法不统一；2.6 护士在采集尿液标本时不规范，存在标本污染的可能。 （二） 回顾医院导尿管相关尿道感染预防制度（见附件4：E-28）1. 无使用导尿管的适应症2. 诊断标准不全面，3. 无尿液培养标本留取规范 。（三） 原因分析圈员在分析流程图和导尿管相关性尿路感染管理制度的基础上，采用头脑风暴法分析每个环节可能导致导尿管相关性尿路感染发生的原因。五、目标设定(一)目标值 至2016年6月全院CAUTI的发生率下降至1.0/千床日，各护理单元C

7、AUTI发生率低于NDNQI平均值。（二）设定理由根据磁性医院的认证标准，本院CAUTI的发生率需低于NDNQI数据库中的平均值。 六、解析圈员对导致CAUTI发生率高的原因从人员、流程/制度、材料/设备、环境进行讨论，将其归纳为大原因、中原因、小原因，以能采取措施为止，详见特性要因图（见附件5）。根据临床经验、文献学习及循证结果，圈员对所有的小原因按1-10分进行评价，得出6项要因。1. 操作不熟练2. CAUTI相关知识缺乏3. 尿液标本采集方法不正确4. 制度不完善，留置导尿适应征不熟悉5. 医护人员重视程度不够6. 大于48小时的留置导尿管未固定制表人 ： 2015.8.26真因验证：1.操作不熟练，使用观察表对导尿操作人员进行观察2015年8月17日及29日对导尿操作规程进行观察，共观察16例导尿操作，其中医生操作12例（进修医生操作3例），护士操作4例。从图中可看出导尿操作不熟练为真因。2.CAUTI相关知识缺乏圈员采用头脑风暴法、查询文献及相关资料设立调查问卷表，对临床232名医护人员进行调查，成绩在60分以上者为及格，共142人，合格率为61.2%。3.尿液标本采集方法正确率为46.96%4.对CAUTI诊断标准不熟悉5.制度中无适应征，导致回答不正确， 6.引流管无固定 2015年8月查看全院大于48小时的导尿管96根，0根固定。七、对策拟定（见附件6：降低导尿管相关尿路感染的对策评价表）降低导尿管相关尿路感染的对策评价表真因措施可行性经济性效益性总和是否实施排序负责人 置管技术不熟练留置导尿操作视频（男/女）7.9 5.2 8.5 349.2 19留置导尿操作PPT9.4 7.4 7.2 500.8 YES8导尿操作集中培训考核6.6 7.0 7.6 351.1 18使用Checklist监督7.4 7.6 8.4 472.4 9尿液标本采集不规范制定尿液标本采集流程8.7 8.8 8.8 673.7 YES3尿液标本采集流程规范化PPT8.8 8.1 7.7 548.9 YES6尿液标本采集流程视频5.9 5.0 7.6 224.2 24抽查标本采集5.9 5.7 7.4 248.9

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