胸外科科室质量与安全小组活动

1、胸外科科室质量与安全小组活动一、胸外科2013年18月医疗质量安全管理与持续改进活动各项完成情况指标见下表。指标名称指标1月2月3月4月5月6月7月8月手术例数44例/年4438531828262726重点手术总例数323/224+1641住院患者死亡数21000010非计划再次手术例数00001210手术后并发症例数00000000手术后感染例数（按“手术风险评估表”的分类要求）00000000围手术期(类切口)预防性抗菌药物的使用率（%）3011.13.712.518.28.72514.322.2单病种管理例数00000000住院超30天的患者数01000100平均住院日108.825.939.889.349.5512.4310.259.78不良事件（医护）件10件/年00042302门诊人次192/月172113171177266200266216两周与一月内再住院00000000出院患者数（每年）4544423238455554人均住院费用（元）9500825248779604753573559348102378056住院药品比例（%）4142.9735.6247.952.69

2、44.3948.446.2347.84基本药物使用率（%）101.954.043.034.574.823.821.884.51抗菌药物使用强度（%）3551.6832.6725.1520.2731.3825.453220.31门诊抗生素使用率（%）2082.448.331.854.847.9413.715.38住院抗菌药物使用率（%）505520.4534.8811.5418.18322429.31限制级、特殊级抗菌药物微生物样本送检率限制级50；特殊级80限制级0；特殊级60限制级50；无特殊级使用限制级2例无送检；无特殊使用级用药无使用限制级，特殊级用药限制级3例无送检限制级2例送检1例；无特殊级用药限制级3例送检2例；无特殊级用药限制级4例送检1例；无特殊级用药输血人次无10000001病历质量（甲级病历）率（%）909090100100100100二、医疗质量分析（一）重点手术结节性甲状腺肿手术，乳腺癌手术，肺癌手术。胸外科重点手术同手术量比较一直不算多，胸外科还有相当一部分手术未在统计范围中。1. 数据情况 18月共完成手术260台，月平均32台次，离44台次/月的指标还有距

3、离；重点手术共27台，月平均4台，每月重点手术统计问题，占总手术的比例超低。2. 原因分析 手术例数增长不大的原因：病员收治人数不多是主要原因，品牌效应不高。3持续改进 继续认真学习“手术治疗管理与持续改进”的相关制度及条款要求，确保医疗质量，进一步提高手术效果。（二）科室死亡患者数、非计划再次手术、术后并发症、术后感染、围术期预防使用抗生素比较1. 数据情况 18月科室“术后并发症”、“术后感染例数”三项指标均为0；死亡患者共5例，“非计划再次手术”二季度出现3例，8月份出现1例。在围术期（类切口）预防使用抗生素1月为10.5%，之后均维持在1%5%，远远低于30%的指标。2. 原因分析（1）死亡情况：18月死亡患者5例，在1月2例，2月、7月各有一例，死亡为2例肺癌肿瘤晚期，恶病质衰竭，2例为高龄，全身情况差；家属对死亡无异议；“恶性肿瘤晚期，全身恶病质，心肺功能衰竭”病情逐步加重，抢救无效死亡，整个治疗过程，医务人员均按“指南及规范”进行治疗，在规定的时限内举行“死亡病例讨论”，无违规情况，家属对我科医疗过程未提出异议。8月死亡患者进行甲状腺良性肿瘤行手术治疗，术后出现重度感染，

4、继而出现多脏器衰竭，抢救无效死亡，家属对死亡有异议，我科分析在处置上有不到位的地方，有医疗缺陷，通过协商解决纠纷。（2）非计划手术5例，在围手术期患者处理需要加强，加强手术操作，加强围手术期患者管理，加强对伤口、引流的观察和处理。围术期（I类切口）抗菌药物使用，18月均远远低于指标范围；“术后并发症”、“术后感染”等均未发生，说明我科医务人员“认真学习医疗核心制度，严格遵循相关的诊疗指南与技术操作规范开展工作，不断持续改进，收到了很好的效果。3. 持续改进措施 继续保持（三）平均住院日、住院超过30天情况1.数据情况（1）科室住院超过30天患者仅2月、7月各有一例，例数较少。（2）平均住院日呈现稳步下降的态势，18月平均为“9.5天”，与“10天”的指标相比，达到了目标要求。2.原因分析（1）住院超过30天患者两人，一例“非计划再次手术患者”，食管癌术后伤口出血再次手术，另一例为肿瘤晚期，住院支持治疗维持，住院时间长，住院超过30天。（2）平均住院日较去年的12天明显下降，几年上半年我科总体来说收治肺癌、食管癌患者少，平均住院日指标压力不大，完成了目标责任要求。仍要加强医务人员对合并有

5、“高血压病”、“糖尿病”、“慢性执行管炎、肺心病”等基础病者的诊治能力。（3）组合“三级综合医院评审条款”要求，通过：“科室一级质控”与“医务部等职能部门的督导”相结合，不断总结，持续改进。三、合理用药医疗质量分析1. 原始数据从图中可以看出，我科住院药比总的来说一直偏高，基药使用也一直不达标，我科1月份抗菌药物使用强度51.68%，超出了35%的指标；之后的7个月，其指标均控制在规定的范围内；其余各项指标如“住院患者抗生素使用率”、“基药使用率”等均较好的控制在指标范围内。2. 原因分析我科住院患者肿瘤患者化疗较多，容易使药比偏高，基药使用也不理想。3. 持续改进措施科室质量与安全管理小组及时召开会议，认真分析总结，组织全科医务人员再次学习、培训“云南省第三人民医院抗菌药物分级管理”的相关制度，使医务人员加强了对“如何计算及控制抗菌药物使用强度”等相关内容的认识，并要求科室所有医务人员严格执行，科室加强“一级质控”等管理，加上职能部门的督导，发现问题，及时解决，如此，后来的7个月，该项指标均能控制在指标范围内，持续改进成效显著。四、不良事件分析1. 原始数据18月全科医护不良事件共上

6、报13件，1季度上报为0，后来均有上报，达到并超过了“20件/（百床年）”的指标。其中：药物不良反应事件5件，非计划再次手术事件5件，管道脱落1件为尿管，另1件为胸管脱落，药物不良反应事件有些为说明书的不良反应，如化疗不良反应，非计划手术事件有5件，已做分析，其中一件引起医疗纠纷，引以为戒。2. 原因分析（1）药物不良反应事件5件，药物不良反应事件有些为说明书的不良反应，如化疗不良反应。（2）非计划再次手术事件5件，已做分析，主要原因为手术后再次出血，有3例次，2例次为伤口感染，其中一件引起医疗纠纷，引以为戒。（3）管道脱落1件为尿管，另1件为胸管脱落。3. 持续整改措施（1）科室多次召开“质量与安全管理小组会议”，针对每一件不良事件，都进行分析总结经验教训。（2）举行“不良事件管理”的培训与考核，提高医务人员对不良事件防治处理的知晓率。（3）科室及职能部门督导检查，不断改进。（4）修改、调整部分流程。（5）加强医务人员对患者病情的观察，全面评估，以便及时防止“意外事件”的发生。（6）经过不断总结、改进，科室不良事件逐步减少，持续整改有效。五、输血质量分析分类指标2013年1月2月3月

7、4月5月6月7月8月输血人次无11手术室031101不良反应无无无无无无无无1. 数据情况18月中有4月有1例患者，因食管癌手术非计划再次手术，术后在手术室及ICU输血数次，输注悬浮红细胞、血浆等；3月、7月无输血。2. 原因分析每一例输血患者，指征明确，输血后目的达到。3. 持续整改措施定期学习、培训“输血管理”相关制度与流程，严格执行。六、感控质量分析1月2月3月4月5月6月7月8月院感发生率00000000限制使用级送检率（%）0500未使用未使用未使用未使用未使用特殊使用级送检率（%）60无使用未使用未使用未使用未使用未使用未使用手卫生正确率（%）638033医生40护士未检测1000医生100护士100100多耐监测01（假阳性）0000001. 数据院感：18月院感为0例；多耐：2月1例多耐（大肠埃希菌），污染尿1例；标本送检率：使用限制级、特殊级抗生素的微生物送检率均为100%；手卫生正确率1月、2月分别为60%、80%，后均为100%。2. 原因分析（1）医院感染方面：为0，应加强医务人员的重视，避免漏报发生。（2）手卫生的正确率，开始不达标：部分医务人员不重视；科室对

8、“手卫生”相关制度流程的学习、培训不到位；科室自查不到位，包括针对“职能部门的督查”未能认真总结等。（3）持续改进措施：科室不断加强对医务人员相关知识、制度的学习培训，并严格执行；继续实行“科室自查”与“职能部门督导”相结合的方法，不断总结，持续改进。七、单病种质量分析我科开展“单病种质量管理”有良恶性甲状腺结节，但由于医保控制指标，影响单病种病案的管理，今年以来开展不顺利。八、临床路径分析分类指标2013年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月入径（例）2入径率（%）完成率（%）1. 数据情况2. 原因分析医务人员对开展临床路径工作的重要性及必要性，不够了解；医务人员开展临床路径工作的积极性不够高；医患沟通不到位，患者对“入径管理”的重要性了解不充分。管理员工作要加强。3. 持续改进措施加强对医务人员“开展临床路径管理工作”相关制度及流程的学习与培训；严格按“开展临床路径管理相关流程”开展工作；加强与患者的沟通，让患者及家属充分了解“开展临床路径管理”的好处；加强对管理员的培训，加强对管理员工作流程培训。九、危急值质量分析1月2月3月4月5月6月7月8月危急值数0020

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