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院感科降低中心静脉导管相关血流感染率PDCA

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1、,浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书,项目:降低 EICU 中心静脉导管相关性血流感染率 CQI 项目,编号：部门：医院感染管理科,人员：医院感染管理科、EICU、消毒供应中心,启动日期：2015 年 10 月,地点：院区,存在问题,EICU 中心静脉导管相关血流感染率，2015 年第三季度监测显示达到 8.79,且 7 月，8 月明显偏高，最高达到 11.49,改进依据中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 版）监测指标中心静脉导管相关血流感染率指标定义中心静脉导管相关血流感染率=中心静脉插管患者中血流感染人数/同期患者中心静脉插管日数,目标值 2016 年 12 月4,现况数值 2015 年第三季度 8.79 原因分析,真因验证,中心静脉导管相关血流感染高的原因分析,20,82.6%,95.7% 100.0%1 0.8,1565.2%0.6,10 5,39.1%,0.4 0.2,000,WhyWhatHowWhenWhereWho,PLAN,无菌操作不规范未能及时拔管,置管时符合无菌操作要求合理置管，尽早拔管,加强技术操作培训，规范操作要求加强在

2、穿刺时监督，有不规范者现场拍照汇报主任降低置管率每天评价留置导管的必要性,2015.10- 2016.1 月 2015.10- 2015.12 月2015.10- 2016.12 月2015.10- 2016.12 月,EICU EICU EICU EICU,手卫生依差,手卫生依从性符合规范要求,加强对全科室医务人员手卫生培训，包括对探视者的手卫生宣教手卫生设施配备齐全，院感科和科室院感专职人员加强监督,2015.10- 2016.1 月 2015.10- 2016.12 月,EICU EICU,一、科室早会进行培训二、规范无菌操作，最大限度无菌屏障,DO,改善前改善后,三、超声辅助下 PICC 置管四、每日评价留置导管的必要性，尽早拔除导管,五、规范护理操作，相对固定护理深静脉导管的人员六、加强对医务人员手卫生培训，提高手卫生依从性七、每月黑板汇报数据，做到人人知晓，引起重,EICU手卫生依从性（%）,80.0%,75.4%,75.0%72.9%70.1%71.1%73.5%,70.0% 65.0%,66.8%,68.0%,60.0% 55.0% 50.0%,56.5%,CHECK,中心静脉导管相关性血流感染率（）,10 9 8 7,8.79,6 5 4 3 2,4.63,3.85,2.36,3.6,2.95,3.6,3.56,33.02 2.89,1 0,00,0,0,0,感染率目标值,2015 年第三季度 EICU 导管相关血流感染为 8.79，结合科室实际情况，将目标值制定在小于4，相关措施实施后，导管相关血流感染下降明显，在目标值范围内。,ACTION,下一步改进计划：中心静脉导管相关性血流感染虽然在目标值范围以内，但仍旧存在不稳定性，起伏波动较大。关注感染病例，发现存在问题，持续降低中心静脉导管相关血流感染率，最终使趋于“零感染”。加强对医务人员及探视者手卫生的督查和培训，使手卫生依从性高于 80%。,改进后监测数据,时间中心静脉导管相关血流感染率,2017.1 3.12,2017.2 0,2017.3 0,2017.4 2.53,2017.5 3.03,2017.6 3.11,

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