某某医院质量管理实施细则

1、某医院质量管理实施细则某医院质量管理实施细则 1 一、一、 质量考评质量考评.3 1. 共同部分（50 分）.4 表 1 基础质量(20 分).4 表 2 医疗安全(5 分).7 表 3 感染控制(5 分).8 表 4 科研战备(5 分).9 表 5 训练教学(5 分).10 表 6 服务质量(5 分).11 表 7 军队病人(5 分).12 2. 专业质量（120 分）.13 表 8 临床科室(20 分).13 表 9 非临床科室(20 分).15 表 10 门急诊(20 分).18 表11 信息科(20分).20 表12 临床护理病区(20分).21 表13 非临床护理病区(20分).22 3. 政工质量(10 分).23 表13 制度管理(5分).23 表14 效果管理(5分).24 4. 后勤行政(10 分).25 表15 后勤行政 (10).25 5. 财经管理（10 分）.26 表16 财经管理 (10 分).26 6.机关工作（100 分）.28 表17 共同部分.28 表18 医务处（20分）.29 表19 政治处（20分）.31 表20 院务处（20分）.32 表21

2、 护理部（20分）.34 表22 财经中心（20分）.35 二、二、 附件附件.36 1. 临床科主要效率指标.36 表23 内科系效率指标.36 表24 外科系效率指标.37 2. 综合质量评价指标.38 服务质量指标.38 医疗质量指标.38 医疗效率指标.39 2 医疗效益指标.39 辅诊质量指标.39 护理质量指标.39 教学质量目标.40 年度训练质量目标.40 年度科研质量目标.40 服务质量目标.40 机关管理质量目标.40 安全保障目标.41 3. 三级科评价指标体系.42 表25 三级科评价指标体系.42 注：标“”的项目为关键业绩指标（KPI：Key Performance Indication） 3 一、一、 质量考评质量考评 概概 述述 质量考评项目分类质量考评项目分类 考评类别考评类别分值分值考评项目考评项目项目分值项目分值主管部门主管部门 基础质量 20 医疗安全 5 感染控制 5 科研战备 5 训练教学 5 服务质量 5 共同 部分 50 分 军队病人 5 医务处 政治处 院务处 护理部 财经中心 临床科室 20 非临床科室 20 门急诊 20 信息科 2

3、0 临床护理病区 20 专业 质量 120 分 非临床护理病区 20 医务处 护理部 制度管理 5 政工 管理 10 分 效果管理 5 政治处 行政管理 5 营房管理 4 后勤 行政 10 分 被服管理 1 院务处 经济管理 4 财务管理 3 财经 管理 10 分 物资管理 3 财经中心 医务处 20 政治处 20 院务处 20 护理部 20 机关 工作 100 分（仅 考评机关， 不占总考评 分值） 财经中心 20 院首长 科 室 4 1.1. 共同部分（共同部分（5050 分）分） 表表 1 1 基础质量基础质量(20(20 分分) ) 实施考评单位：机关各部门实施考评单位：机关各部门 考评项目考评项目考评内容考评内容扣分标准扣分标准考评方法考评方法 收容管理（月） 未执行收容管理制度的违规收容,每起扣 0.5- 1 分，病人费用不计入科室收入（支出按实际发生 额计入科室成本） ，对反复违规的经治医生，停其 处方权 0.5-1 个月 网络数据 医生负荷 科室人均负荷低于科系平均值的 50%，每次扣 0.5- 1 分，提成比下降 1-2%或按辅诊科提成比对待；连 续三个月不达标，医生

4、调岗 网络数据 未申报扣 0.5 分；未开展扣 1-2 分 首次开展的未进行严格审批，每例扣 0.5 分新技术、新业 务（过程）严格按技术准入规范开展新技术新业务，不合格每 例扣 0.5-1 分 专项登记 网络数据 讨论制度(月) 未按规定进行讨论，每例扣 0.5-1 分抽查病历 不按时完成各级检诊每例扣 0.5 分 三级检诊 （过程） 特殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场， 每例扣 0.5 分 抽查病历 请示报告 （过程） 按规定进行请示报告，未落实每例扣 0.5 分 查看相关 记录 科室无医疗三级教学查房，每月扣 0.5 分（月） 业务查房 未按规定查房每例扣 0.5 分（过程） 抽查病历检 查科室相关 资料 科室无抢救预案扣 0.5-1 分 危重伤病员 抢救（过程） 危重伤病员抢救无三级科主任或副高职以上人员到 场，每例扣 0.5 分 查相关资料 抽查病历 会诊（过程） 院内会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣 0.5 分 外邀会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣 1-3 分 抽查病历 网络数据 值班人员熟悉岗位职责，了解业务范围，掌握工作 动态，未达到要求每例扣 1 分 值班

5、人员脱岗每例扣 1-3 分 查值班情况 医疗 核心 制度 （5 分） KPI：5 个 交接班（值班） （过程） 未按规定进行交班及填写交班记录，每例扣 0.5 分 查有关记录 5 科室质量管理体系健全，严格落实医院 ISO9000 质 量认证体系相关规定，质量管理小组每月至少 1 次对 科室医疗质量进行自查并有记录（月） 未落实扣 0.5-1 分 机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施 并及时反馈（过程） 未落实扣 0.2-0.5 分 科室针对机关每月通报的医疗质量分析，对本科室缺 陷指标须填写月质量分析记录（月） 在通报后 5 个工作日内 完成，未落实扣 0.2- 0.5 分 查看 相关 记录 质量 体系 （3 分） KPI：1 个 严禁私自院外出诊，由此引起的医疗事故、纠纷等问 题全部由责任人及所在科室承担（过程） 每起违规扣 1-2 分 举报 投诉 按相关规定对参保、参合患者进行规范、合理治疗、 收费（月） 院外查出违规所罚费用 等额从科室奖金扣除， 并每例扣 1-2 分；院内 查出违规每例扣 0.5-1 分 参保、参合患者身份进行确认，杜绝冒名顶替、挂 床（过程） 发现

6、一起扣 2-3 分，发 生额扣除相关科室，监 控部门负连带责任扣 0.5 分 参保 参合 管理 （3 分） KPI：2 个 对参保、参合患者的费别及时更正（过程）不及时扣 0.2-0.5 分 查看 相关 记录 对医院工作人员仪表、着装、举止等管理进行监督 不合格每次扣 0.2-0.5 分 检查 严格遵守劳动纪律 迟到、早退一次扣 0.3 分 无故不上班一次扣 0.5 分 每月 25 日前，将下月门诊岗点人员上报门诊管理科不及时扣 0.5-1 分 结果 落实 行政 管理 （过程） （2 分） KPI：2 个 按时完成上级领导及机关布置的任务未完成每次扣 0.5 分 同期门诊量增长率大于 8%（月）不合格扣 0.5-1 分 合理安排门诊节假日出诊，专家停诊提前 1 个工作 日告知门诊管理科（过程） 不合格扣 0.5 分，门诊 管理科负连带责任扣 0.5 分 门诊 管理 （3 分） KPI：3 个门诊出诊严格遵守门诊出诊管理规定 （过程）未落实扣 0.5-1 分 网络 数据 现场 检查 24 小时内答复医院外网健康咨询并清理垃圾信息， 每周至少有一条新闻 未落实每次扣 0.5 分 按要求完成

7、网上咨询、答复、网页内容更新等任务不合格每次扣 0.5 分 严禁私自修改各种医疗文书等电子信息 发现一起扣 0.5-1 分， 信息科负连带扣 0.5 分 信息 管理 （过程） （2 分） KPI：2 个严格执行网络安全等各项管理制度不合格每次扣 0.3 分 现场 检查 网络 数据 6 积极参加医院组织的义诊、联合体医院会诊、技术 帮带等社会公益活动，及各种与专业相关的健康节日 宣传（过程） 未落实每次扣 0.5-1 分 各类展牌、标识牌等经审批后统一制作 未经审批、私自制作扣 责任科室 0.3-0.5 分 业务 宣传 （过程） （2 分） KPI：1 个 科室按要求对门诊、住院部大屏幕特色技术宣传、并 及时更新 未落实每次扣 0.5 分 活动 登记 现场 检查 7 表表 2 2 医疗安全医疗安全(5(5 分分) ) 实施考评单位：医务处、护理部实施考评单位：医务处、护理部 注：1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。 2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。 3、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。 4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应

8、积极配合调查。 考评项目考评项目考评内容考评内容扣分标准扣分标准考评方法考评方法 未形成赔付的投诉每例扣相关责任科室 0.5-2 分 查投诉 登记本 经院内专家鉴定后，凡 以责任性缺陷为主的医疗 纠纷所造成的经济赔偿 处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额 按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金 额=赔付金额（科室提成比例 +50%60%） ，从当事科室绩效奖励中扣 除。并扣除当事人所在科室医疗安全 3-4 分，被鉴定为医疗事故的扣 4-5 分 经院内专家鉴定后，凡 以技术性缺陷为主的医疗 纠纷所造成的经济赔偿 处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额 按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金 额=赔付金额（科室提成比例 +20%30%） ，从当事科室绩效奖励中扣 除。并扣责任科室医疗安全 2-3 分，被 鉴定为医疗事故的扣 3-4 分 经院内专家鉴定后，凡 难以确定以责任性、技术 性哪个为主的医疗纠纷， 所造成的赔偿 处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额 按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金 额=赔付金额（科室提成比例+40%） ， 从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任 科室医疗安全 3 分，被鉴定为医疗事故

9、 的扣 4-5 分 多记费、乱收费引起的医 疗纠纷 赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并 扣科室医疗安全 3 分 参保、参合病人，因未按 协议用药或使用高值耗材 引起需赔付的医疗纠纷 赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并 扣科室医疗安全 1-3 分 医疗 纠纷 处理 KPI：3 个 （过程） 二级科主任对科室发生的 医疗纠纷积极处理并上报 不处理、不报告每次扣 3 分 根据二五 一医院医疗 纠纷预防与 处理规范 及相关规章 制度进行考 评 8 表表 3 3 感染控制感染控制(5(5 分分) ) 实施考评单位：医务处、院务处、护理部实施考评单位：医务处、院务处、护理部 考评项目考评项目考评内容考评内容扣分标准扣分标准考评方法考评方法 物业保洁落实清洁与消毒制度， 科室对物业保障进行监督 不落实每处扣 0.5-1 分， 科室负连带扣 0.5 分 现场检查 物品分类收集与清洗，特殊感 染消毒清洗符合要求 不落实扣每处 0.3 分随机抽查 医疗废物管理符合要求不合格每次扣 0.3 分 履行军队医院感染管理规定 中的科室相应职责 不按规定每项扣 0.2 分 严格执行医院消毒技术规范， 按要求落实相关

10、的规章制度 不落实每项扣 0.2 分 现场检查 医院感染有流行、暴发趋势时， 及时上报 未及时上报扣 0.3 分追踪检查 传染病、死亡病例按规定上报未上报每次扣 0.3 分 输血、特殊检查治疗、手术前必 须按规定进行检查 不合格每次扣 0.3 分 药物不良反应（ADR）按规定进 行上报 不合格每次扣 0.3 分 感染 管理 （过程） KPI：3 个 院内感染病例按规定上报未上报每次扣 0.3 分 抽查病历 消毒剂、灭菌剂定期检测，确 保消毒灭菌效果 不合格每次扣 0.3 分 重点部门如 ICU、产房、母婴 室、新生儿病房、手术室、供应 室、传染病房、门急诊输血科等 感染管理符合要求 不合格扣 0.3 分 各种内镜、活检钳、导管和其 它消毒、灭菌物品符合无菌要求 不合格每次扣 0.3 分 环境卫生学监测符合要求，重点 部位物体表面、空气、医务人员 的手消毒符合要求 不合格每次扣 0.3 分 现场检查 紫外线灯按规定使用、监测不合格每次扣 0.2 分 检查使用监测 记录，现场监 测 感染 监测 （过程） KPI：3 个 传染性强的高危病种有防护措施不合格每次扣 0.3 分抽查病案 9 表表

《某某医院质量管理实施细则》由会员资**分享，可在线阅读，更多相关《某某医院质量管理实施细则》请在金锄头文库上搜索。