医学课件：结核性胸膜炎完整版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结核性胸膜炎,Tuberculous Pleural Effusion,Anatomy,：,解剖学：,Visceral pleura,脏层胸膜,Parietal pleura,壁层胸膜,Latent space,潜在腔隙,概 述,壁层胸膜,脏层胸膜,胸膜腔,肺间质,肺间质淋巴管,壁层淋巴管,肺泡,胸膜腔胸水循环,壁层胸膜与胸腔压力梯度,静水压：,30 cm H,2,O,胸腔内压：,-5 cm H,2,O,静水压差,=30-,（,-5,）,=35 cm H,2,O,血浆胶渗压：,34 cm H,2,O,胸液胶渗压：,5 cm H,2,O,胶渗压差,=34-5=29 cm H,2,O,总计压力梯度,=35-29=6 cm H,2,O,脏层胸膜与胸腔压力梯度,静水压：,24 cm H,2,O,胸腔内压：,-5 cm H,2,O,静水压差,=24-,（,-5,）,=29 cm H,2,O,血浆胶渗压：,34 cm H,2,O,胸液胶渗压：,5 cm H,2,O,胶渗压差,=34-5=29 cm H,2,O,总计压力梯度,=29-29=0 cm H,2,O,壁脏层胸膜与胸腔压力差,壁层胸膜胸液产生多于吸收,后经壁层淋巴管重吸收,胸液产生机制,胸膜毛细血管静水压升高,胸膜通透性增加,血管胶渗压下降,壁层淋巴引流障碍,损伤,机制,结核杆菌波及胸膜,+,高过敏状态 浆液渗出。

其它导致液体渗出或漏出的因素可能促进病情进展过程,开始为干性（充血、水肿和小量纤维蛋白渗出）；,逐渐转为渗出性（有液体渗出，出现胸腔积液）本章主要介绍渗出性胸膜炎临床表现,胸痛、咳嗽,呼吸困难,心悸、心慌,相关疾病表现,体征,基本检查,胸部,X,线：包裹性积液、肺底积液、叶间积液可误诊胸腔,B,超：有效的确诊手段胸腔穿刺：诊断性,发现胸腔积液,症状,：,1,、胸痛（开始时）胸闷气促（胸液量大时），活动时加重；,2,、咳嗽：多为干咳；,体征,：典型胸腔积液体征（呼吸音减低、叩诊浊至实音等）胸片,：小量,肋膈角消失、变钝（,0.30.5L,）；,中至大量,上缘呈外高内低的弧状阴影；,包裹性或肺底积液、叶间积液注意鉴别B,超,：发现胸水及定位最好方法CT,：必要时作如包裹性、肺底积液、叶间积液时上缘外高内低的,密度增高阴影,大量积液,包裹性积液,胸腔穿刺,Is there pleural effusion?,有无胸水？,Is it transudate or exudate?,胸水是漏出液还是渗出液？,What is the specific etiology?,胸水的病因是什么？,鉴别诊断,确定有无胸液,症状和体征,胸片,胸部,CT,胸腔,B,超,明确胸液性质,超过,3,厘米厚者诊断性胸穿,小于,3,厘米者观察并鉴别,指标：,1,、胸液外观、比重、利凡它,2,、有核细胞数及分类,3,、,LDH,含量及比例：,4,、胸水蛋白含量及比例,21,漏出液,渗出液,外观,草黄色、淡黄色、清晰,草黄色或脓性或血色，清晰或混浊。

比重,1.018,（多数,1.020,）,Rivaltatest,阴性,阳性,细胞总数,500/mm,3,如,RBL10,000,提示癌性或结核，如,RBL100,000,提示创伤，癌，肺梗塞；,WBL10,000,考虑脓胸蛋白总量,30g/L,胸水蛋白量,/,血浆蛋白量,30g/L0.5,可自凝,葡萄糖,和血糖基本相同,低于血糖,类风湿性,30mg%,；化脓性,60mg%,LDH,200u/L,胸水中,LDH/,血浆中,LDH0.6,，如,500u/L,提示癌性ADA,阴性,感染、结核,45u/L,肿瘤,500u/L,并且胸水中,/,血浆中,2,约,10%,为癌,PH,7.3,6.8-7.3,之间,细菌,阴性,可培养出相应致病菌,特殊蛋白,无,SLE,，类风湿等,C,3.,C,4,水平降低CEA,阴性,癌性升高并胸水的,CEA,血清的,CEA,明确胸水原因,漏出液者：,心、肝、肾、低蛋白血症、内分泌疾病等,渗出液者：,结核性、肿瘤性、类肺炎性、风湿病性,其它：脓性、乳糜性,心源性胸液,心影大,双侧积液,明确胸水原因,辅助检查方法,1,、胸液相关检查：细胞学、找结核菌、培养,2,、胸膜活检,3,、血清中肿瘤标志物,4,、免疫学和风湿检查,5,、胸部,CT,检查,6,、纤支镜检查,7,、淋巴结活检,8,、胸腔镜或开胸检查,治疗,结核性,抗结核化疗,胸穿抽液治疗,对症支持,激素治疗慎用,表,1,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA,合成,0.75,1.0,E,，,EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，,高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5,-2.0,Z,，,PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.75,1.0,S,，,SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA,合成,0.45,0.6,R,，,RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA,合成,0.3,H,，,INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（,g,）,缩写,药名,注：,体重,6 mon.),足程,抽液注意事项：,首次抽液不要超过,700ml,，,以后每次抽液量不应超过,1000ml,，,1,。

复张后肺水肿：,剧咳，气促，咳大量泡沫状痰，双肺布满湿罗音，,PaO2,下降，,X,线显示肺水肿征治疗：吸氧，激素、利尿药，控制液量，气管插管机械通气胸膜反应,若抽液时头晕，冷汗，心悸，面色苍白，脉细等表现应考虑,“,胸膜反应,”,，应停止抽液，平卧，必要时皮下注射,0.1%,肾上腺素,0.5ml,，密切观察病情，注意血压变化，防止休克糖皮质激素 疗效不肯定有全身毒性症状严重，大量胸水者，在,抗结核药物治疗的同时,，可常规加有泼尼松,30mg/d,分,3,次口服待体温正常，全身毒性症状减轻，胸水量明显减少时，即应逐渐减量以至停止停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约,4-6,周注意不良反应或结核散播，应谨慎掌握适应证Good in most cases.,大多数患者预后良好,预 后,类肺炎性胸腔积液,类肺炎性胸腔积液（,parapneumonic effusions,）系指肺炎，肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称,脓胸,患者发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状，,血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移先有肺实质浸润影，肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。

胸水草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主葡萄糖和,pH,降低，,类肺炎性胸腔积液,常见细菌为金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓性链球菌以及大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌，放线菌，奴卡菌等所致急性脓胸,常表现为高热，胸痛等；,慢性脓胸,有胸膜增厚，胸廓塌陷，慢性消耗和杵状指（趾）等胸水呈脓性，粘稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性恶性胸腔积液,恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，以,45,岁以上中老年人多见，,有胸部钝痛，咳血丝痰和消瘦等症状，,胸水多呈,血性，量大，增长迅速，,CEA20ug/L,LDH500U/L,胸水脱落细胞检查，胸膜活检，,胸部影象学，纤维气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别疑为其他器官肿瘤需要进行相应检查。