早产儿月龄随访表和随访结局.docx

早产儿(新生儿)1月龄随访表编号：姓名： 性别： 出生日期：矫正年龄：生活年龄:婴儿是否来检查是否O 原因一，体重 g身长 cm头围cm二，临床神经系统检查和结果判断上肢下肢左右左右1,张力低无2,张力高无3» Ashworth 评分 屈曲一伸展 俯卧一仰卧0 12 3 4O O O O OO O O O O0 12 3 4O O O O O O O O O O0 12 3 4O O O O OO O O O O0 12 3 4O O O O OO O O O O4,活动度下降无5,腱反射亢进无O有无O有O6,踝阵挛(>5)无O有无O有O无O有O无O有7,足背屈角减小 (<20° )无8,内收角减小(< 100° )无有O9,竖头不稳无10,异常运动无O有11,躯干肌张力低无Ashworth 评分：0张力没有增加3肌张力增加相当明显，被动运动困难1肢体屈曲或伸展运动时肌张力有轻微增加4肢体屈曲或伸展时，肢体僵硬2肌张力增加较多但肢体容易屈曲注：Ashworth评分< =1为“无"，> =2为“有二其他神经发育异常：有未能发现或者不是由于脑瘫引起的神经发育异常吗？O无 O有，具体有否惊厥O无 O有,具体评估结论：。

正常异常说明：正常：以上II项检查均为“无”可疑：有二项为“有为可疑异常：有三项及以上为“有”为异常早产儿(新生儿)12月龄随访表编号：姓名： 性别： 出生日期：矫正年龄：生活年龄:婴儿是否来检查是否o 原因一，体重 g身长 cm头围cm二，临床神经系统检查和结果判断上肢下肢左右左右张力低无张力高无Ashworth 评分 屈曲一伸展 俯卧一仰卧0 12 3 4O O O O OO O O O O0 12 3 4O O O O OO O O O O0 12 3 4O O O O OO O O O O0 12 3 4O O O O OO O O O O活动度下降无腱反射亢进无O有无O有O踝阵挛(>5)无O有无O有O无O有O无O有足背屈角减小 (<20° )无内收角减小(< 100° )无有O竖头不稳无异常运动无O有躯干肌张力低无O有Ashworth 评分：0张力没有增加3肌张力增加相当明显，被动运动困难1肢体屈曲或伸展运动时肌张力有轻微增加4肢体屈曲或伸展时，肢体僵硬2肌张力增加较多但肢体容易屈曲注：Ashworth评分< =1为“无"，> =2为“有二其他神经发育异常：有未能发现或者不是由于脑瘫引起的神经发育异常吗？O无 O是，具体有否惊厥O无 O是，具体 评估结论：。

正常可疑 O异常 说明：正常：11项检查均为“无”可疑：有二项为“有”为可疑异常：有三项及以上为“有”为异常填表人§日期一年一月填表人§日期一年一月注：1,检查时机以矫正年龄计算2, 12月龄检查时机指12个月±10天三，发育评价1, 12月龄检查时机指12个月±10天，早产儿以矫正年龄计算2,发育监测及发育筛查：年龄和发育进程问卷（Ages & Slages Queslionaires, ASQ）A） ASQ量表由家长完成E）假设有一个能区得分W参考界值（表1）或多个能区得分接近参考界值，由发育评价 人员（专人）再次用ASQ测试，假设仍然有一个能区得分W参考界值或多个能区得 分接近参考界值，那么视为可疑发育迟滞C）测试结果：正常O 可疑注：a）表 ASQ 参考界值（cutoff points）注：表中数据来自近年ASQ在美国及上海的研究资料（待发表）月龄沟通大运动精细运动解决问题社交一情感125403025354353525303063020202520122520302520k）可疑发育迟滞者，即用发育诊断量表Bayley 01测试1）将统一购买中文版ASQ量表及其工具包，通过学习班统一量表使用方法。

m）测试结果由分中心专人输入计算机（格式待定）、经专人核对后连同纸质ASQ一并 寄给研究中心（缴纳时间等待定）六，疾病生院后患病呼吸系统有心血管系统 有O 无O消化道疾病有O 无O其他七，有否来随访有O 无原因：1,家长退出试验2,死亡3,无法联系填表人日期一年一月填表人日期一年一月早产儿(新生儿)18月龄随访表最终评价编号：姓名; 性别： 出生日期：矫正年龄：生活年龄:婴儿是否来检查是原因一，体重 g身长 cm头围 cm二，临床神经系统检查和结果判断上肢下肢左右左右张力低无O有O无O有O无张力高无Ashworth 评分 屈曲一伸展 俯卧一仰卧0 12 3 4O O O O OO O O O O0 12 3 4O O O O O O O O O O0 12 3 4O O O O OO O O O O0 12 3 4O O O O OO O O O O活动度下降无腱反射亢进无无O有O无O有O踝阵挛(>5)无O有无O有O足背屈角减小 (<20° )无内收角减小(< 100° )无竖头不稳无异常运动无有O躯干肌张力低无O有OAshworth 评分：0张力没有增加3肌张力增加相当明显，被动运动困难1肢体屈曲或伸展运动时肌张力有轻微增加4肢体屈曲或伸展时，肢体僵硬2肌张力增加较多但肢体容易屈曲注：Ashworth评分<=1为“无"，> =2为“有二其他神经发育异常：有未能发现或者不是由于脑瘫引起的神经发育异常吗？O无 O是，具体有否惊厥O无O是，具体评估结论：O正常。

可疑异常说明：正常：11项检查均为“无二可疑：有二项为“有”为可疑异常：有三项及以上为“有”为异常十八月龄大运动能力评估编号:姓名:编号:姓名:性别： 出生日期:矫正年龄:生活年龄:靠背坐躯干下部需要支撑；翻身腹爬？水平3支撑坐时竖头稳;可翻身至仰卧位或俯卧位？否支撑坐时竖头稳;可翻身至仰卧位或俯卧位？否是► O水平4俯卧位或坐时竖 头不稳：自发运动少或者没有脑瘫的判定检查时孩子有脑瘫吗？具体类型脑瘫的定义：.出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍部位特征单摊一上肢 单瘫一下肢 偏瘫一左侧 偏瘫一右侧双摊 三肢瘫 四肢瘫O痉挛型O不随意运动型O其他及姿势异常诊断条件：（1）引起脑性瘫痪（简称脑瘫）的脑损伤为非进行性；（2）引起运动障碍的病变部 位在脑部；（3）病症在婴儿期出现；（4）有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；（5） 除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育缓慢其他神经发育异常：有未能发现或者不是由于脑瘫引起的神经发育异常吗？O无O是，具体有否惊厥O无O是，具体注：1,检查时机以矫正年龄计算2, 18月龄检查时机指18个月±15天填表人日期一年一月三，发育评价发育诊断：：Bayley IIIA）测试时机：18个月和18个月以前发育监测示可疑发育迟滞时。

B）由经培训的精神发育医师完成C）测试结果正常O迟滞O注：1 .： Bayley III量表由7个分量表组成：认知、语言理解、语言表达、粗大运动、 精细运动、社交-情感和适应性行为,分别以合成分（Composite Scores,相当于 智商）表示2 .发育诊断：迟滞、别离、偏常其中迟滞诊断：合成分W70即平均值-2个标准差别离和偏常诊断：根据各 能区的发育情况具体分析3 .将统一购买Bayley HI工具包、发放中文记录表及测试指导、通过学习班统一 测试方法4 .所有工程的结果由分中心专人及时输入计算机（格式待定）、专人核对后，用电 子邮件寄给研究中心指定人员（上缴时间等待定）Bayley IH纸质记录上缴时 间亦待定研究中心及时反响发育诊断结果精神发育迟滞（Mental Retardation, MR）有注：精神发育迟滞（Mental Retardation* MR）诊断认知能区合成分W70,伴适应性行为缺陷（根据 DSM-1V （ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition）四，听力1）设备：脑干诱发电位（ABR）（及多频稳态诱发电位（ASSR） ?）2）要求6月龄前测试，最迟6月龄（早产儿计矫正年龄）3）听力测试结果判断：正常O异常O分贝正常O异常O分贝注：中度及以上听力损失属异常1,中高频听力正常：双耳听力反响阈W35分贝（听力级）2,轻度听力损失一一双耳或单耳听力反响阈35—50分贝（听力级）3,中度听力损失一一双耳或单耳听力反响阈51—65分贝（听力级）4中重度听力损失一一双耳或单耳听力反响阈66-80分贝（听力级）5,双耳或单耳重度听力损失一一双耳或单耳听力反响阈81 —100分贝（听力级）填表人日期一年一月五，眼科检查早产儿视网膜病筛查按卫生部颁发的常规正常。

异常O其他眼疾填表人日期一年一月六，疾病生院后患病呼吸系统有O 无O心血管系统有无O消化道疾病 有O无O其他七，有否来随访有O无原因：1,家长退出试验2,死亡3,无法联系填表人日期一年一月早产儿（新生儿）18月龄结局、1,存活无后遗症O存活有严重神经系统后遗症O2,死亡 时间3,放弃（原因）①严重后遗症O ② 经济原因O ③其他O注：严重神经系统后遗症指有以下一项或多项：1,脑瘫2,精神发育迟滞（MR） 3,耳聋（单或双侧）4,盲（单或双侧）填表人日期一年一月填表人日期一年一月注：1,检查时机早产儿以矫正年龄计算2, 1月龄检查时机指（28—45天）、三，发育评价1, 1月龄检查时机指（28—45天），早产儿以矫正年龄计算2,发育监测及发育筛杳：年龄和发育进程问卷（Ages & Stages Questionaircs,ASQ）A） ASQ审:表由家长完成B）假设有一个能区得分W参考界值（表I）或。