观察膝骨关节炎应用针刀复式手法治疗的临床效果.docx

观察膝骨关节炎应用针刀复式手法治疗的临床效果膝骨关节炎是临床上常见的一种以膝关节慢性退行性变为特点，以膝关节疼痛、僵硬、活动受限等为主要特征的疾病本病严重影响中老年人生活质量，有调查表明[1]该病在65岁以上老年人中的发病率为60%～70%，而在75岁以上人群中则高达85%随着人口老龄化，该病的发生率呈逐年上升趋势，但在其防治方面目前尚无针对性特效药物或方法因此，寻求一种安全、快速、有效的治疗方法对改善我国中老年人生活质量有着重要意义我院在“骨筋肉并重”学术思想指导下，运用针刀复式手法治疗膝骨关节炎，取得良好疗效，现报告如下1、资料与方法1.1诊断标准1.1.1中医诊断标准[2](1）病初多有膝关节隐痛，屈伸受限，轻微活动后可稍缓解，并随气候变化加重，病情反复难愈；（2）起病隐匿，病情发展缓慢，多见于中老年人；（3）局部关节不同程度肿胀，活动时常出现声响，严重者可致关节畸形，肌肉萎缩1.1.2西医诊断标准根据美国风湿病学会制定的膝骨关节炎的诊断标准拟定：（1）近1个月内反复膝痛；（2)X线片提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和骨赘形成；（3）关节液（≥2次）清亮、黏稠；（4）年龄≥40岁；（5）晨僵≤30min;(6）活动时有骨擦音。

满足（1)(2）或（1)(3)(5)(6）或（1)(4)(5)(6）可诊断为KOA1.2纳入标准(1）符合上述中西医诊断标准，按影像分级（Kellgren和Lawrence法）Ⅰ～Ⅲ级；（2）年龄40～70岁；（3）意识清楚，一般情况良好，能配合检查及治疗；（4）自愿加入本次研究，并签署知情同意书1.3排除标准(1）有膝关节置换手术史者或下肢在半年内曾行手术者；（2）正在接受或近1个月接受过KOA治疗，可能影响本研究结果者；（3）合并膝关节类风湿关节炎、痛风性关节炎、膝关节肿瘤、结核或关节炎伴感染者；（4）合并严重心肺、肝肾、血液系统等原发性疾病或精神疾患者；（5）有严重晕针或过敏史，针刺部位皮肤破溃、感染者；（6）妊娠或哺乳期患者1.4一般资料选取2017年1月至2019年2月在广东省第二中医院针灸科、骨科就诊的单侧KOA患者90例，按随机数字表法将患者分为试验Ⅰ组、试验Ⅱ组及对照组，每组30例，3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性见表1)表13组患者一般资料比较1.5治疗方法1.5.1基础治疗所有患者均进行基础治疗：对患者进行健康教育，使患者正确认识疾病，树立信心，促进医患合作；鼓励、指导患者进行功能锻炼。

1.5.2试验Ⅰ组在“骨筋肉并重”理论指导下行针刀复式手法1.5.2.1找点(1）静态找点在患膝周围寻找筋结点，即明显的疼痛点或条索状结节点；另外，根据筋膜理论，通过推按等手法，在腓肠肌附近寻找筋膜链反应点、激痛点等每次操作选点3～4处2）动态找点当静止时无明显压痛点时，嘱患者保持出现活动受限或疼痛时的体位，再次进行触按寻找筋结点，亦可在患者缓慢活动患膝的过程中寻找痛点1.5.2.2刺入注重双手配合，以左手为押手，右手为刺手选取一次性微针刀（规格：4.0mm×0.4mm，北京华夏针刀医疗器械厂），以右手拇、食、中三指持针柄，左手指切固定筋结点，由浅到深，按天人地逐层刺入：先迅速破皮入浅筋膜（筋）———天部，再透浅筋膜（肉）———人部，然后入深筋膜（骨）———地部1.5.2.3施术微针刀刺向筋结点的方向及深度，使用切割、拨离、挑刺等手法，松解筋结点处的“筋、肉”粘连、痉挛对在骨附近的筋结点，深刺至“骨骼”另外，可将针刀暂时留在筋结点内，使患膝关节做屈伸活动，以带动针刀顺活动趋势进行纵切横拨，施术时配合拉伸“筋、肉”本阶段患者或可感到针处酸胀痛，此为微针刀松解筋结点的正常反应1.5.2.4放血手法操作结束后出针，不堵住针孔，而挤压针孔周围使瘀血排出数滴，血液应当是色暗红质偏稠、有的甚至是淡黄色、或者无色透明的液体，这种考虑为局部组织的炎症反应，直至恢复正常血液颜色后用消毒棉球按压针孔止血，减“筋、肉”内压力和张力。

1.5.3试验Ⅱ组行针刀治疗选点以静态找点为主，针刀用具及疗程同试验Ⅰ组，刀口线与下肢纵轴方向保持一致，针刀体与皮肤垂直，严格按照针刀四步进针，针刀依次经过皮肤、皮下组织、筋膜，当针刀到达病变部位时，纵疏横剥或铲剥2～3刀术毕退出针刀，并用苯扎氯贴张贴止血以上两组均2次/周，治疗4周1.5.4对照组采用膝关节骨关节炎治疗指南（2013版）推荐服用的消炎止痛药塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司生产，规格：200mg/粒，6粒/盒），1粒/次，2次/d，治疗4周1.6观察指标1.6.1膝关节VAS疼痛评分采用视觉模拟评分（VAS）对膝痛进行评分，将疼痛程度用数字0～10表示，其中0分表示无痛，10分表示剧痛，患者根据自身疼痛程度挑选数字代表于疗程开始前和结束后各评定1次1.6.2膝关节WOMAC功能评分从膝关节疼痛、晨僵及进行日常生活的难度3方面进行综合评分，分值越小，表明膝关节功能越好疗程开始前和结束后各评定1次1.6.3疗效标准根据《中药新药临床研究指导原则》[3]疾病疗效判定标准，分为临床控制、显效、有效和无效临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限；有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善。

1.7统计学方法采用SPSS21.0软件系统进行统计分析，计量资料用“均数±标准差”表示，多组比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，组内治疗前后差异比较采用配对t检验P<0.05为差异有统计学意义2、结果2.13组患者治疗前后疼痛评分比较治疗前3组患者VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性；治疗后3组患者VAS评分均降低，差异均有统计学意义（P<0.05），表示3种治疗方法均可减轻患者膝关节疼痛治疗后组间比较，试验Ⅰ组患者VAS评分低于试验Ⅱ组、对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表示试验Ⅰ组在改善患者疼痛上优于试验Ⅱ组和对照组见表2)表23组患者治疗前后疼痛评分比较2.23组患者治疗前后膝关节WOMAC功能评分比较3组患者治疗前WOMAC评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性治疗后3组患者WOMAC评分均降低，差异均有统计学意义（P<0.05），表示3种治疗方法均可改善患者膝关节活动功能治疗后试验Ⅰ组患者WOMAC评分低于试验Ⅱ组、对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示试验Ⅰ组在改善患者膝关节活动功能方面优于试验Ⅱ组和对照组。

见表3)表33组患者治疗前后膝关节WOMAC功能评分比较2.33组临床疗效比较治疗后，试验Ⅰ组总体疗效优于试验Ⅱ组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）见表4)表43组临床疗效比较（例）3、讨论膝骨关节炎属中医学“膝痹”“骨痹”等范畴邪之所凑，其气必虚”，总属“本虚标实”之候标实无非气滞、寒凝、瘀血、湿浊、风邪、热邪等一种或几种合而为病；本虚当责之于肝脾肾三脏，肾主骨、肝主筋、脾主肌肉现代医学认为，该病病灶不仅仅局限于关节软骨，而且累及整个关节，包括关节囊、软骨下骨、滑膜、韧带和关节周围肌肉等，受累组织产生渗出、变性、粘连形成、局部微循环改变等一系列无菌性炎症等病理改变从中医学的整体观出发，当将膝关节看成一个整体，筋、骨、肉三者同治，即使病情轻浅、尚未累及整个关节的患者，也能达到已病防传、既病防变的效果骨筋肉并重”学术思想是广东省第二中医院许学猛团队提出的[4]，在治疗关节退行性病变上，强调重视治疗骨骼关节病变的同时，不忘治疗筋肉等组织病变，以达到骨筋肉并重同步治疗，在临床上取得良好效果[5-6]而将此理论指导针刀治疗，也可以做到治骨、治筋、治肉，提高临床疗效笔者团队在长期运用微针刀中发现“以痛为腧”“以灶为腧”为取穴关键[7]。

经筋走向皆起于四肢指爪之间，向心性循行分布，足三阳、三阴经筋均在膝、踝、髋等处结聚，因此取经筋病灶点，能直达病所[8]取穴中分静态取穴、动中取穴，针中不忘动，一是针刀在体内动骨、动筋、动肉，二是患者膝部屈伸运动，促进气血流通针刀疗法从传统医学上来看，包含了“针”的作用，能够对穴位产生强刺激，具有疏经通络止痛的效果从现代医学的角度上来看，根据膝骨关节炎的发病机制，治疗关键在于控制炎症、减轻水肿、消除组织粘连等针刀疗法还包含了“刀”的理念，有刺入、切割、分离三大作用，松解分离膝关节周围组织的粘连、挛缩和结节，尤其能有效降低软组织张力，从而使软组织的力学状态达到动态平衡，改善局部微循环，松弛肌肉，促进炎性致痛物质的代谢，解痉止痛，达到了治筋和治肉的效果[9]此外，针刀刺入后直接接触骨面，对骨筋肉粘连进行切割、分离，直接起到了治骨的作用针刀复式手法操作时将针刀暂时停留于筋结点内，然后使患膝关节做屈伸活动，以带动针刀顺活动趋势进行纵切横拨，施术时操作者还辅助患膝做最大的屈曲和伸展，对筋进行了被动拉伸，加强了筋、骨、肉同治，进一步提高了疗效骨筋肉并重”理论指导下针刀复式手法治疗膝骨关节是中医整体观在治疗膝骨关节炎上的发展。

本疗法操作简易，且使用工具为微针刀，操作时患者微痛，基本能接受，有望成为普遍应用于临床的一种疗法参考文献：[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:300.[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002:349-353.[4]聂斌，许学猛.许学猛教授针刀治疗膝关节病经验[J].按摩与康复医学，2016,7(5):68-69.[5]许学猛，刘文刚，赵传喜，等.骨筋肉并重特色三联疗法治疗退行性膝关节病临床研究[J].中医正骨，2006,18(7):15-16.[6]陈能，胡零三，李鹏，等.骨筋肉并重治疗膝骨关节炎临床经验[J].按摩与康复医学，2013,4(12):19-20.[7]廖咏枝，聂斌，王颖珊，等.聂斌运用微针刀经筋刺血法配合运动疗法治疗痹症验案3则[J]．湖北中医杂志，2018,40(8):19-22.[8]聂斌，晏艳平，张晓燕，等.齐刺滞针经筋疗法对膝骨性关节炎镇痛及改善症状研究[J].针灸临床杂志，2015,31(2):43-45.[9]秦谊，李峰，刘清国，等.针刀松解法治疗膝骨性关节炎的机理[J].中国康复理论与实践，2010,16(4):397-398.金秀,聂斌,刘洋,夏进,许学猛,严冬冬,王颖珊.针刀复式手法治疗膝骨关节炎的临床观察[J].中医药导报,2020,26(07):35-37.。