2020版肝胆外科临床疾病诊疗指南全集.docx

2020版临床疾病诊疗指南肝胆外科目 录第一章 肝脏疾病 1第一节 原发性肝癌 1第二节 继发性肝癌 6第三节 肝海绵状血管瘤 7第四节 细菌性肝脓肿 8第五节 肝包虫病 11第六节 先天性肝囊肿 12第七节 肝外伤 13第二章 胆道疾病 19第一节 先天性胆道疾病 19第二节 胆石病 23第三节 胆道感染 29第四节 胆道肿瘤 35第五节 其他胆道疾病 40第三章 胰腺疾病 44第一节 胰腺炎症 44第二节　胰腺囊性病变 51第三节 胰瘘 53第四节 胰腺肿瘤 55第五节 胰腺内分泌肿瘤 58第四章 脾脏疾病 62第一节 外伤性脾破裂 62第二节 脾肿大、脾功能亢进症 63第三节 脾囊肿 65第四节 脾脏肿瘤 66第五节 脾脓肿 67第五章 门静脉高压症 69第六章 腔镜与内镜在肝胆外科的应用 73第一节 腹腔镜胆囊切除术 73第二节 内镜下逆行胰胆管造影术 75第三节 内镜下乳头括约肌切开术 79第四节 胆道镜 81第一章 肝脏疾病第一节 原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位 二、诊断1．临床表现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等2. 辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400g/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200g/L持续8周，阳性率70%左右。

3）HBsAg多为阳性2）影像学检查：（1） 超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别碘油CT可提高小肝癌的诊断率3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是定位诊断3) 其他检查：（1）穿刺行针吸细胞学检查：有确定诊断的意义，常在B声或CT引导下进行适用于经过各种检查仍不能确诊的患者2）电视腹腔镜检查或剖腹探查3. 鉴别诊断1）肝硬化：病程发展缓慢超声波检查，血清AFP测定，有助于鉴别2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MRI对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查3）继发性肝癌4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤5）肝脓肿6）肝包虫病7）肝癌自发破裂出血应与其他腹腔内出血鉴别。

8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别并发症】 肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等三、分型1．按大体病理形态分为3型1）结节型2）巨块型3）弥漫型2．按肿瘤大小分为：1）微小肝癌：直径≤2cm2）小肝癌：直径＞2cm, ≤5cm3）大肝癌：直径＞5cm，≤10cm4）巨大肝癌：直径＞10cm3．原发性肝癌的组织病理分型：1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌3）混合型：最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构 【分期】 国际TNM分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M02）Ⅱ期： T2N0M03）ⅢA期：T3N0M04) ⅢB期：T1N1M0, T2N1M0, T3N1M05) ⅣA期：T4N0M0, T4N1M06）ⅣB期： 任何T,任何N, M1T-原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定T0：没有原发肿瘤证据T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯T2：单发肿瘤的最大直径≤2 cm，有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2cm,无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＜2cm，无血管侵犯。

T3：单发肿瘤直径＞2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径＜2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶,任何一个最大直径＞2cm，有或无血管侵犯T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支N-区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移M-远处转移M0无远处转移 M1有远处转移四、治疗1．非手术治疗1）化疗：目前常用药物为：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、卡铂等，但疗效逊于肝动脉和（或）门静脉置泵(储药器)化疗，且毒副作用大，已较少使用也可行栓塞化疗2）放射治疗：对于一般情况较好、肝功能尚好，不伴有肝硬化、黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿局限，尚无远处转移而又不适宜手术或术后复发者，可采用放射为主的综合治疗3）生物治疗：主要是免疫治疗常用的有卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等4）中医中药治疗：采取辩证施治、攻补兼施的方法为其它疗法的补充2．手术治疗 1) 手术切除(1) 手术适应证：病人情况良好，无严重心、肺、肾功能损害或障碍；肝功能（Child）分级属A～B级；无广泛肝外转移者；肿瘤局限，有切除的可能或尚能行姑息性外科治疗者。

2) 手术禁忌证：有严重心、肺、肾功能障碍，无法耐受手术者；肝功能失代偿，有明显黄疸、腹水者；有广泛肝外转移性肿瘤3) 术前准备：全面检查心、肺、肾功能常规胸片和食管吞钡检查,了解肺内有无转移和胃底食管静脉曲张情况补充葡萄糖，维生素K等，增加肝脏的储备和耐受手术切除的能力对ALT异常超过正常两倍以上者应延长术前保肝治疗时间4) 手术切除方法：规则性切除包括肝段切除、联合肝段切除、肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除，不规则切除包括肿瘤剜出术、楔形切除术肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%,否则不易代偿小肝癌可距肿瘤2cm处行根治性局部肝切除术5) 术后并发症：出血，肝功能衰竭，胸腔积液，膈下脓肿，上消化道出血，切口感染，切口裂开2) 肝动脉或门静脉插管化疗：经手术探查发现肿瘤已不能切除者；或做为肿瘤姑息切除的后续治疗，可经胃网膜右动（静）脉或胃右动（静）脉作肝动脉（或门静脉）插管化疗3） 肝动脉栓塞化疗(TACE):经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗可以反复多次施行4) 集束电极射频治疗、冷冻、微波治疗等5) 局部无水酒精注射疗法：在B超、CT引导下经皮穿刺注射无水酒精。

适用于肿瘤体积较小而又不能或不愿手术者一般需重复数次6）肝移植（参阅第六章）附：射频消融治疗随着影象学和肿瘤生物学的研究和发展，近年在影象学引导下的肿瘤导向治疗得以迅速发展和普及，如超声引导下的酒精注射、微波、射频（Radio-frequency，RF）消融等其中射频消融治疗,由于射频发生装置及其电极的改进，使肿瘤的一次性毁损体积更大,对周围正常组织的损伤更小,可多点位同时治疗,大大地缩短了疗程,提高了疗效,减轻了患者的痛苦适应证】 不宜手术或各种原因未能手术切除者不愿手术或术后复发的小肝癌肝癌切除后有残存的小结节位于第一、第二肝门区或靠近下腔静脉的小肝癌TACE治疗效果欠佳者大肝癌肝功能正常,无黄疸及腹水者，配合肝动脉化疗栓塞疗效更佳转移性小肝癌，病灶不超过三个不愿接受手术治疗的肝血管瘤患者禁忌证】 重度黄疸及腹水者严重肝肾功能损害者巨大肝癌及弥漫性肝癌患者持续性发热及恶液质病人及伴有出血性疾病的病人安放心脏起搏器者术前准备】1. 血常规、肝肾功能、凝血三项、胸片、心电图（注意有无高血压、心脏病、有无血液系统疾病病史）2. 术前告知，谈话签字3. 术前用药 术前半小时肌注度冷丁50mg,非那根25mg。

4. 术前建立静脉输液通路技术要点】 主要三种方法进行射频消融：1. 超声或CT引导下经皮穿刺射频消融2. 腹腔镜射频消融3. 开腹射频消融临床最常采用超声或CT引导下经皮穿刺射频治疗，这是一种微创技术,术前作B超、CT、MRI等精确定位在局麻或硬膜外麻下,局部皮肤切0.5～1.0cm之小切口,在超声或CT引导下经皮穿刺将一枚呈伞形分布的多极射频针插入肝癌瘤体内,并注意避开胆囊、大胆管及血管、胃肠,以免损伤;由于温度迅速升高,蛋白质凝固,在针尖周围形成碳化,导电性下降,阻抗迅速升高,治疗范围下降,因而射频的能量应由小到大序贯治疗,开始能量为20～30w, 每分钟升高10w,升高至90w时维持治疗,持续治疗后组织发生凝固坏死,阻抗则升高,计算机控制功率自动降低,阻抗升至最高,功率则降至最低,说明组织已彻底固化消融,即完成1次治疗 【术后处理】 严密观察生命体征避免剧烈活动抗感染、止血、护肝治疗并发症及其处理】1. 发热 是较常见的并发症,多发生在较大的肿瘤，抗感染对症处理1) 吸收热2) 感染热：一般体温在38℃左右,亦有达39℃以上2. 疼痛 与消融刺激有关,在靠近肝表面尤其是靠近膈肌的肿瘤治疗时会引起明显的疼痛,并向右肩部放射,有时可持续数日，一般需对症处理。

3. 肝功能损害 主要是因肝脏组织毁损所致4．胆心反射 是RFA治疗中常见并发症之一，术中用心电监护可及时发现，应即刻静注阿托品等药物救治5. 气胸 多见于肝膈面顶部的肿瘤,出现气胸时可胸腔穿刺或胸腔闭式引流6. 消化道穿孔及胆瘘 多为慢性穿孔,是较为严重的并发症,尤其是肿瘤靠近脏面时应谨慎,对于这种情况用腹腔镜引导下射频治疗,可避免发生第二节 继发性肝癌一、定义继发性肝癌（secondary liver cancer）又称转移性肝癌许多脏器的癌肿均可转移到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌。