外伤性颅内出血PPT课件.ppt

外伤性颅内出血1脑膜的解剖结构2病理生理过程301硬膜外血肿硬膜外血肿02硬膜下血肿硬膜下血肿03脑内血肿脑内血肿4硬膜外血肿硬膜外血肿出血积聚于颅骨和硬出血积聚于颅骨和硬脑膜之间脑膜之间5病因 1.1.硬膜外血肿多发生于硬膜外血肿多发生于 头颅直接损伤部位头颅直接损伤部位2.2.损伤局部常有骨折损伤局部常有骨折3.3.出血来源出血来源: :脑膜中动、脑膜中动、 静脉窦，板障静脉或静脉窦，板障静脉或 导血管，多见于颞部导血管，多见于颞部6临床表现临床表现（一）急性硬脑膜外血肿（一）急性硬脑膜外血肿 1.1.意识障碍意识障碍 三种类型：三种类型：a.a.轻原发脑损伤：短暂昏迷轻原发脑损伤：短暂昏迷-清醒清醒 “中间清醒期中间清醒期”（lucid intervallucid interval） -脑疝昏迷；脑疝昏迷；b.b.重原发脑损伤：持续的意识障碍；重原发脑损伤：持续的意识障碍；c.c.无原发脑损伤：早期无意识障碍，只有血肿增大导致脑疝时才出现意识无原发脑损伤：早期无意识障碍，只有血肿增大导致脑疝时才出现意识障碍 中间清醒期中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继而再度昏迷，这是因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起的。

至完全清醒，继而再度昏迷，这是因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起的但要注意并不是所有硬膜外血肿的患者都存在中间清醒期但要注意并不是所有硬膜外血肿的患者都存在中间清醒期 2.2.颅内压增高颅内压增高 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 3.3.神经系统体征神经系统体征 （1 1）瘫痪）瘫痪 （2 2）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱减弱或消失，对侧肢体）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱减弱或消失，对侧肢体完全或不完全瘫痪完全或不完全瘫痪 （3 3）去大脑强直）去大脑强直 4.4.血压升高、体温升高、心率及呼吸缓慢等血压升高、体温升高、心率及呼吸缓慢等 （二）慢性硬脑膜外血肿（二）慢性硬脑膜外血肿 头痛、呕吐及视乳头水肿头痛、呕吐及视乳头水肿 7诊断要点诊断要点1 1、有外伤病史有外伤病史2 2、CTCT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚3 3、MRIMRI显示血肿形态与显示血肿形态与CTCT相仿 CTCT和和MRIMRI均有确诊意义均有确诊意义801CTCT表现：表现： a. a.血肿形态：凸透血肿形态：凸透镜形高密度出血影；镜形高密度出血影； b.b.局部骨折线；局部骨折线； c.c.脑受压、中线移脑受压、中线移位。

位 d.d.可合并脑挫裂伤可合并脑挫裂伤等9治疗保守治疗保守治疗 急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿3030毫升，颞部毫升，颞部20ml,20ml,最大厚度最大厚度1515毫米，中线移位毫米，中线移位588分，没有脑局灶损害症状和体征分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗但必须住院严密观察的病人可保守治疗但必须住院严密观察病情变化，行头部病情变化，行头部CTCT动态观察血肿变化动态观察血肿变化一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或至瞳孔变化或CTCT血肿增大，都应该立刻行血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术开颅血肿清除手术 10手术指征手术指征 1 1、意识障碍程度逐渐加深；、意识障碍程度逐渐加深； 2 2、颅内压的监测压力在、颅内压的监测压力在2.7kpa2.7kpa以上以上, ,并呈进行性升并呈进行性升高表现；高表现； 3 3、有局灶性脑损害体征；、有局灶性脑损害体征； 4 4、在非手术治疗过程中病情恶化者；、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5 5、儿童硬膜外血肿幕上、儿童硬膜外血肿幕上20ml20ml，幕下，幕下10ml10ml可考虑可考虑手术手术; ; 6 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CTCT检查检查血肿较大血肿较大( (幕上幕上30ml30ml，幕下，幕下10ml10ml，颞部，颞部20ml20ml，或，或血肿虽不大但中线移位血肿虽不大但中线移位1cm)1cm)，脑室或脑池受压明显者；，脑室或脑池受压明显者； 7 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象的进行性颅内压增高征象, ,应积极手术。

应积极手术11手术禁忌症手术禁忌症除除手手术术常常规规禁禁忌忌外外，濒濒死死患患者者和和GCSGCS评评分分为为3 3分分的的极极度度虚虚弱弱的的，无无反反应应的的，瞳瞳孔孔已已散散大大的的，没没有有自自主呼吸或血压不升的病人；主呼吸或血压不升的病人；12手术方法手术方法 1 1、骨骨瓣瓣开开颅颅术术：适适用用于于血血肿肿定定位位准准确确的的患患者者，术术毕毕回回置置骨骨瓣瓣术术前前已已有有脑脑疝疝形形成成特特别别是是双双侧侧瞳瞳孔孔散散大大者者可可考考虑虑去去骨骨瓣瓣减减压压及及硬硬膜扩大修补如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术膜扩大修补如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术 2 2、钻钻孔孔探探查查术术：在在紧紧急急情情况况下下对对病病情情急急剧剧恶恶化化，来来不不及及行行诊诊断性检查时，就应进行钻孔探查术断性检查时，就应进行钻孔探查术 3 3、钻钻孔孔穿穿刺刺抽抽吸吸术术：简简便便易易行行，有有利利于于迅迅速速挽挽救救患患者者生生命命，用用于于特特急急性性硬硬膜膜外外血血肿肿的的紧紧急急抢抢救救，可可暂暂时时部部分分缓缓解解颅颅高高压压，赢赢得时间，常常用于院前或术前急救得时间，常常用于院前或术前急救。

4 4、钻钻孔孔置置管管引引流流术术：也也可可用用于于部部分分急急性性硬硬膜膜外外血血肿肿的的治治疗疗，做做到到快快速速引引流流血血肿肿，抢抢救救病病人人其其适适应应症症为为病病情情相相对对稳稳定定，出出血血量量约约202050ml50ml，经经CTCT明明确确定定位位，中中线线移移位位达达0.5cm0.5cm以以上上，无无继继续续出出血者13预后预后 1. 1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作 2.2.好好转转：血血肿肿消消失失，症症状状好好转转，遗遗有有神神经经功功能能障障碍碍，生生活活可可自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力 3.3.未未愈愈：血血肿肿未未完完全全消消失失，症症状状和和体体征征无无改改善善，生生活活不不能能自自理 急急性性硬硬膜膜外外血血肿肿的的死死亡亡率率与与手手术术前前病病人人的的意意识识水水平平直直接接相相关关在在急急性性硬硬膜膜外外血血肿肿已已昏昏迷迷的的病病人人中中死死亡亡率率大大约约为为40%40%而而在在那那些些术术前前清清醒醒，不不伴伴有有局局部部神神经经功功能能损损害害的的病病人人，死死亡亡率率几几乎乎为为零零。

患患者者合合并并有有硬硬膜膜下下血血肿肿、脑脑内内血血肿肿、脑脑挫挫裂裂伤伤时时死死亡亡率率是是上上述述合合并并损损伤伤的的4 4倍倍高高龄龄、临临床床状状态态差差、血血肿肿体体积积较较大大、严严重重的的中中线线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良 14急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点临床特点临床特点急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿着力点着力点在着力对侧多，同侧在着力对侧多，同侧少少在着力同侧在着力同侧脑挫裂伤脑挫裂伤重，在对冲部位多重，在对冲部位多轻，在冲击部位多轻，在冲击部位多颅骨骨折颅骨骨折约半数约半数绝大多数有绝大多数有血肿与骨折的关系血肿与骨折的关系约半数在同侧约半数在同侧绝大多数在同侧绝大多数在同侧原发性意识障碍原发性意识障碍多较重多较重多较轻多较轻中间清醒中间清醒较少较少较多较多蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血范围较广范围较广较少，较轻较少，较轻1501硬膜下血肿硬膜下血肿 出血积聚于硬脑膜和出血积聚于硬脑膜和蛛网膜之间，是最常见蛛网膜之间，是最常见的颅内血肿的颅内血肿。

16分类分类根根据据出出血血来来源源不不同同分分为为：复复合合型型硬硬膜膜下下血血肿肿与与单单纯型硬膜下血肿纯型硬膜下血肿复复合合型型硬硬膜膜下下血血肿肿：系系因因脑脑挫挫裂裂伤伤、脑脑皮皮质质动动静静脉脉破破裂裂出出血血，血血液液集集聚聚在在硬硬脑脑膜膜与与脑脑皮皮质质之之间间，有有时时可可与与脑脑内内血血肿肿相相融融合合病病情情发发展展快快，可可呈呈急急性或亚急性表现性或亚急性表现单单纯纯型型硬硬膜膜下下血血肿肿：系系桥桥静静脉脉或或皮皮质质小小静静脉脉断断裂裂，血血液液集集聚聚在在硬硬脑脑膜膜与与蛛蛛网网膜膜之之间间，出出血血较较缓缓，病病程发展常呈慢性程发展常呈慢性17分类根根据据出出现现症症状状的的时时间间不不同同分分为为：急急性性、亚亚急急性性与与慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿急急性性硬硬膜膜下下血血肿肿：症症状状出出现现在在伤伤后后3 3天天以以内内，CTCT成像示新月形高密度区成像示新月形高密度区亚亚急急性性硬硬膜膜下下血血肿肿：症症状状出出现现在在伤伤后后3 3天天至至3 3周周内内，CTCT成像示新月形高密度区成像示新月形高密度区慢慢性性硬硬膜膜下下血血肿肿：症症状状出出现现在在伤伤后后3 3周周以以上上，CTCT成像示新月形低密度（或等密度）区。

成像示新月形低密度（或等密度）区18急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 急急性性硬硬膜膜下下血血肿肿是是颅颅脑脑损损伤伤常常见见的的继继发发性性损损害害，发发生生率率约约为为5 5，占占颅颅内内血血肿肿的的4040左左右右，常常与与脑脑挫挫裂裂伤伤，脑脑内内血血肿肿并并存存，病病情情发发展展快快，伤伤情情重重，治疗难度大，效果差，死亡率高达治疗难度大，效果差，死亡率高达4040505019诊断诊断颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重CTCT扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度区（急性）区（急性）急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别硬急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别硬膜下血肿可位于受伤处，也可位于对冲伤处；而膜下血肿可位于受伤处，也可位于对冲伤处；而硬膜外血肿都在受伤部位硬膜外血肿都在受伤部位鉴别鉴别1 1、慢性硬脑膜下积液、慢性硬脑膜下积液 2 2、大脑半球占位病变、大脑半球占位病变 3 3、正常颅压脑积水与脑萎缩、正常颅压脑积水与脑萎缩 20发病部位发病部位 最最常常见见的的受受伤伤机机制制是是直直接接暴暴力力，即即加加速速性性损损伤伤和和减减速速性性损损伤伤，常常能能推推测测血血肿肿的的部部位位，甚甚至至可可以以估估计计损损伤伤的的程程度度及及病病情情变变化化，减减速速性性损损伤伤常常见见，发发生生硬硬膜膜下下血血肿肿主主要是对冲伤部位要是对冲伤部位 。

颞颞部部着着力力易易产产生生对对侧侧颞颞部部硬硬膜膜下下血血肿肿，是是最最严严重重及及复复杂杂的的情情况况，因因为为往往往往有有双双侧侧颞颞叶叶的的颅颅内内血血肿肿及及脑脑挫挫裂裂伤伤，特特别别是是侧侧裂裂部部位位的的脑脑挫挫裂裂伤伤，易易产产生生局局部部血血运运障障碍碍致致脑脑水水肿肿，脑脑肿肿胀胀压压迫迫脑脑干干，发发生生脑脑疝疝，病病情情发发展展快快，治疗效果差治疗效果差21 枕枕部部着着力力多多引引起起额额部部硬硬膜膜下下血血肿肿，伴伴有有额额底底脑脑挫挫裂裂伤伤，意意识识障障碍碍明明显显，病病情情严严重重，易易发发生生脑脑疝 面面部部及及枕枕部部近近颅颅底底处处着着力力脑脑损损伤伤一一般般较较轻轻，但但往往往往可可能能伴伴有有后后颅颅凹凹血。