32-全膝关节置换术后隐性失血的研究进展 宁波二院 张波.doc

全膝关节置换术后隐性失血的研究进展张波 庞清江 章海均 袁义(宁波市第二医院骨科中心，浙江 宁波 315010)摘要 全膝关节置换术后患者血红蛋白的下降程度与观察到的出血明显不符，这是由于隐性失血存在的缘故，隐性失血影响患者伤口的愈合，增加了感染的机会，延长了康复锻炼的时间，严重影响术后疗效因此，有效的预防隐性失血就显得格外重要本文分析了性别、年龄、身高与体重、止血带、手术时间与手术创伤、术后抗凝、单双膝置换、自体血回输等因素对隐性失血的影响，为全膝关节置换术隐性失血的预防提供一定的帮助关键词 全膝关节置换术；隐性失血；影响因素The study progress of hidden blood loss after total knee arthroplasty Zhang Bo, Pang Qing-jiang, Zhang Hai-jun, Yuan Yi. Department of Orthopedics, Ningbo No.2 Hospital, Ningbo, Zhejiang 315010, China ABSTRACT After total knee arthroplasty, it can be found the decrease of hemoglobin isn’t according with the blood observed during the operation and measured in drains, because of the existence of hidden blood loss. Hidden blood loss will delay wound healing and rehabilitation exercise, increase the chance of infection, so prevention of hidden blood loss is very important．This review is about the effect of patient gender, age, height and weight, tourniquet, operative time and operative trauma, postoperative anticoagulation, unilateral or bilateral total knee arthroplasty and reinfusion of the drained blood on the hidden blood loss, which may be helpful for the prevention of hidden blood in total knee arthroplasty．KEYWORDS total knee arthroplasty; hidden blood loss; influencing factor全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是治疗退行性膝关节炎，类风湿性关节炎等破坏性膝关节疾病的有效手段，通过关节置换，可以去除疼痛，矫正关节畸形，重建无痛、稳定、有功能的关节，提高患者的生活质量，但其仍存在各种各样近期及远期并发症，出血，感染，假体无菌性松动等等，尤其是其出血量较大是公认的事实。

评价 TKA 患者失血量主要依靠术中的出血量和术后的引流量，而往往忽视了无法看到的隐性失血本文就 TKA 术后隐性失血的机制及影响因素作一综述隐性失血是指较大的创伤或手术之后，除去手术中创面失血、手术后引流丢失和手术创口及纱布渗血等可计量的显性失血量之外，患者机体内在丢失的、无法计量的血量，即隐蔽的失血早在 1973 年 Pattison 等 [1]就研究发现膝关节炎患者关节置换术后存在着与术中出血不符的贫血，而对照组的滑膜切除术及髁上截骨术则无类似的贫血，故其推测有不可见的血液丢失的存在在 Sehat 等 [2]的实验中通过 Gross 方程 [3]计算血液丢失量，TKA患者实际的平均失血量是 1474 ml，而隐性失血量是 735 ml，可以看到隐性失血量占 TKA总失血量的 50％1 隐性失血的计算方法失血导致人体循环血量下降，但组织液可同时转移进入血管代偿有效循环血量，围手术期的充分补液也将维持循环血量平稳虽然大量的补液造成血液稀释和红细胞比容通讯作者：庞清江 0574-87271601 E-mail:pqjey@（Red blood cell specific volume（Hct ） ）下降，但围手术期的整体循环血量一般不会出现明显波动。

根据这一原理，Gross [3]在 1983 年首次提出使用围手术期平均 Hct 计算循环血量的线性方程Gross 在实践中验证了该方法的准确性，术后任何红细胞容量的改变均可通过 Hct 的变化差值来计算事实上除非患者的失血量十分巨大或者非常迅速导致方程偏离正常基线，一般情况下，通过围手术期 Hct 变化差值计算血液丢失量已经非常接近实际情况具体计算如下：显性失血量=术中失血量(吸引器瓶中液体减去术中使用的冲洗液+纱布敷料等称量增加的净重)+术后可见失血量(伤口引流液)隐性失血=实际失血总量-显性失血量实际失血总量(total red blood cell volume loss)=术前血容量(patient blood volume，PBV)×(术前红细胞比容-术后红细胞比容)患者术前血容量可以通过方程来计算：PBV=k l×height(m3)+k2×weight(kg)+k3男性患者 k1=0.366 9，k 2=0.032 19，k 3=0.604 1；女性患者 k1=0.356 1，k 2=0.033 08，k 3=0.183 3如果患者输入了库存血或输了自体血，Hct 会较没有输血的时候升高。

此时通过 Hct 计算失血量将低于实际情况所以，实际失血总量等于通过 Hct 变化计算的理论值加上额外的输血量2 隐性失血的可能机制隐性失血的机制目前尚不明确，大多数学者比较认同血液渗入组织间隙及发生溶血是隐性失血的主要机制血液渗透到组织间液及积留在关节腔中Erskine 等 [4]认为隐性失血的主要原因是由于围手术期血液大量进入组织间隙以及积留在关节腔内而造成的，在 TKA 术中近一半的总失血量为渗入到周围组织中的隐性失血，所以导致术后患肢肿胀和皮下瘀斑高福强等 [5]研究证实血液渗透到组织间隙，且 TKA 后隐性失血量与肢体肿胀程度相平行, 说明隐性失血进入组织间隙,从而引起并加重了远端肢体的肿胀McManus 等 [6]使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记的红细胞进入组织间隙，不参与体循环，从而造成血红蛋白水平进一步下降，据此可以提示这些隐性失血可能是围手术期间出血造成分析原因可能与手术中骨髓脂肪、骨水泥及骨碎屑进入血液循环引起毛细血管床异常开放有关，但目前尚没有充分证据支持该推断sehat 等 [2]经临床观察认为组织外渗血作用导致的隐性失血量约占 60％溶血导致的隐性失血。

Pattison 等 [1]认为术后隐性失血由溶血所致；Sehat 等 [2]认为溶血所致的隐性失血量约占 40％，究其原因部分学者 [7-11]认为 TKA 术中止血带松开后的少许时间内，下肢静脉突然扩张反应性的充血，导致血管内皮释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，使纤维蛋白溶解活性增高，促进溶血反应的发生；也有学者 [12]认为红细胞过氧化损伤也是溶血的一大原因手术创伤、应激和麻醉等引发的内环境改变，经神经内分泌调节产生大量氧自由基，其易与细胞膜中的多价不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，脂质过氧化物具有强烈的细胞毒性，另外，氧自由基可与 Na+-K+-ATP 酶的活性巯基作用，影响其活性，使细胞膜渗透性增加，造成细胞肿胀破裂，引起溶血反应Faris 等 [13]研究发现未经洗涤回输的红细胞，在过滤的过程中会发生溶血，平均每回输 1.3L 自体血，只能提高血红蛋白水平 50g/L，证实回输的血液发生的溶血反应也是导致隐性失血的原因之一3 隐性失血的影响因素3.1 性别 Narayana Prasad 等 [14]研究发现无论单双膝置换，男性患者的围手术期总失血量及显性失血量均多于女性患者，但是隐性失血量没有明显差别，考虑其原因主要是男性患者在手术中相对截骨量较大，而软组织相对女性患者为少，所以会导致急性期的失血量较多，主要以显性失血为主。

这与 Cushner 等 [15]的研究结果一致3.2 年龄 TKA患者一般以老年人为主，研究表明 [16]老年人的隐性失血量明显较年轻人多，这就解释了临床许多高龄患者看似出血不多，但血液中Hb水平却明显下降可能与老年人心血管代偿能力差，血管硬化，外周毛细血管床张力的调节力减弱有关，TKA术后老年患者毛细血管床不能进行有效调节，组织间液不能及时回流至血管内，促使了隐性失血的增加 [17]也有学者认为 [18,19]高龄对凝血纤溶系统产生影响也是隐性失血增加的原因随着年龄的增长，血小板活性增强，导致凝血物质及凝血因子的血浆浓度升高，纤溶系统的活性减弱，其结果是老年患者血液处于高凝状态关节置换术中的出血尚未彻底流出时便迅速凝固，残留在关节腔和组织间隙内另外，老年人软组织松弛，肌肉组织萎缩，术中的出血易进入组织间隙也是隐性失血增加的原因之一 [17]3.3 身高与体重 围手术期失血量跟身高和体重有相关性，这是由于Gross方程中患者的PBV是通过患者的身高和体重以及相关常数计算出来的，而围手术期失血量与PBV相关谭健等 [17]研究了肥胖与隐性失血的相关性，结果发现TKA肥胖组和非肥胖组的隐性失血量相比，差异无统计学意义。

身高或体重大的患者手术失血多，只能说明每个个体失血量多少跟个体的身高体重有关，却与围手术期发生隐性失血的多少无关3.4 止血带 目前，大多数医师是在止血带控制下行TKA手术，其有利于减少术中失血，提供无血术野，缩短手术时间，并便于骨水泥技术的应用 [20]同时，大多数学者认同止血带使用时间与隐性失血量之间相关性较大，止血带时间延长，导致隐性失血增加，与止血带造成机械性和缺血性组织损伤有关，但对于是否在闭合伤口前松止血带却存在着一定的争议Rama 等 [21]对TKA止血带使用时间进行Meta 分析发现，术中释放止血带能更好地对较大出血事件进行止血处理，从而避免因此而带来的二次手术的风险而另一些研究 [22,23]发现放松止血带并不能有效减少术后失血量，反而会导致术后平均血红蛋白的下降值更大他们认为闭合伤口并应用牢固的敷料包扎，可产生一个局部的压力，从而可控制这种松开止血带引起的出血3.5 手术时间与手术创伤 手术时间长，反映出手术过程不顺利、或是操作难度大、手术技术不熟练等，导致止血带时间延长，造成组织再灌注损伤加重，从而导致隐性失血增加手术的广泛剥离创伤，可导致膝关节周围软组织损伤加大，向周围肌间隙渗血机会增加，向上可到大腿近端及臀部，向下可到足踝，形成大面积皮下淤血及淤斑。

3.6 术后抗凝 机体失血量的增加激发了血液的凝血机制，促进了DVT的发生，出血和DVT已成为 TKA手术高风险的主要原因术后抗凝治疗是预防DVT的主要措施，目前常用低分子肝素抗凝，尽管有研究 [24]显示低分子肝素比华法林预防DVT的效果更好，但Pellegrini[25]及 Stern等 [26]认为关节置换术后使用低分子肝素与其他抗凝药相比，出血并发症发生率较高，并显著提高了术后输血率因此，安全有效地使用抗凝药就显得格外重要目前有研究 [27]建议术后6h开始使用低分子肝素有效且更安全，国内的一些研究也支持这一结论邱贵兴等 [28]通过对120例髋膝关节手术的患者的多中心研究中发现，TKA术后应。