心脏检查 视触叩听课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Cardiovarscular examination,【,心血管检查,】,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,2,鶡冠子,世贤,3,内容摘要,视诊,心前区隆起与凹陷,心尖搏动,心前区异常搏动,触诊,心尖搏动与心前区搏动,震颤,心包摩擦感,叩诊,方法,心浊音界改变及其意义,听诊,六大内容,血管,4,大纲要求,【,掌握,】,心脏及血管的检查方法根据视、触、叩诊确定心脏大小、掌握心浊音界的测量第一和第二心音鉴别要点，心脏杂音听诊要点、临床常见杂音的特点正确测量血压的方法5,大纲要求,【,熟悉,】,心前区隆起、异常搏动、震颤及心包摩擦感的特点及临床意义正常心音产生机理第二心音强度、性质变化及分裂的临床意义,熟悉额外心音（奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音、收缩中晚期喀喇音）的听诊特点与临床意义。

器质性与功能性杂音的鉴别、心脏杂音的产生机理及临床意义常见心律失常的特点（心动过速、过缓、过早搏动及房颤）脉搏检查方法及血管体征6,概述,7,心脏位置、体表投影,8,心脏物理检查的基本条件,环境安静,适当的光线，来自患者的左侧,患者卧位或坐位，检查者在其右侧,听诊器消毒,9,新听诊区,1.,胸锁区,2.,主动脉区,3.,肺动脉区,4.,左胸骨旁区（右心室）,5.,心尖区（左心室）,6.,腹上部区,7.,异位（可变位置）区,Inspection,【,视诊,】,11,12,13,14,15,一、心前区隆起与凹陷,A.,心前区隆起：先心病（,F4,、,PS,、,MS,）或风心病伴,/,不伴右室增大；心包积液,B.,心前区凹陷：见于马方氏综合征,16,二、心尖搏动（,A,）,正常心尖搏动,（,apical impulse,）,中央在,左第,5,肋间隙锁骨中线内侧,0.5-1.0cm,范围，直径,2-2.5cm,心尖搏动移位,A,.,生理因素：体位、体型、呼吸、年龄、妊娠,B.,病理因素：心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病,17,二、心尖搏动（,B,）,心尖搏动范围与强度的改变,生理、病理影响,心尖搏动,左心室,肥大,气胸,肺气肿,左侧大量,胸腔积液,缩窄性,心包炎,心包,积液,贫血,甲亢,扩张型,心肌病,高热,急性,心梗,18,二、心尖搏动（,C,）,负性心尖搏动（,inward impulse,）,粘连性心包炎或心包与周围组织有广泛粘连，或重度右心室肥大时心脏顺钟向转位，左心室后移。

心脏收缩时心尖反向内陷又称：,Broadbent,征,19,三、心前区异常搏动,右心室肥大（左,3,、,4,肋间隙）,1.,肺气肿、右心室肥大,2.,腹主动脉搏动,（剑突下搏动鉴别）,1.,肺动脉扩张或肺动脉高压,（左,2,肋间隙收缩期搏动）,2.,升主动脉、主动脉弓扩张,或动脉瘤、主闭、贫血、,甲亢（右,2,肋间隙）,胸骨左缘第,3,、,4,肋间隙,剑突下、心底部异常搏动,剑突下搏动（右心室搏动）注意与主动脉搏动鉴别：,1.,深吸气2.,手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方Palpation,【,触诊,】,21,【,第十回,】,金寡妇贪利权受辱 张太医论病细穷源,先生道,:“,看得尊夫人这脉息,:,左寸沉数,左关沉伏,右寸细而无力,右关虚而无神,.,其左寸沉数者,乃心气虚而生火,左关沉伏者,乃肝家气滞血亏,.,右寸细而无力者,乃肺经气分太虚,右关虚而无神者,乃脾土被肝木克制,.,心气虚而生火者,应现经期不调,夜间不寐,.,肝家血亏气滞者,必然肋下疼胀,月信过期,心中发热,.,肺经气分太虚者,头目不时眩晕,寅卯间必然自汗,如坐舟中,.,脾土被肝木克制者,必然不思饮食,精神倦怠,四肢酸软,.,现今咱们家走的这群大夫,那里要得,一个个都是听着人的口气儿,人怎么说,他也添几句文话儿说一遍,.,【,蒙侧批,】,医毒。

非止近世，从古有之22,一、心尖搏动与心前区搏动,多以右手全手掌,手掌尺侧及示指、中指指腹法,23,一、心尖搏动与心前区搏动,心尖搏动：标志心室收缩期的开始,心尖部抬举样搏动是左心室肥厚,的一个特征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全、高血压病24,心肌层解剖与,心尖搏动机制,25,一、心尖搏动与心前区搏动,胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚,的可靠体征26,二、震颤,发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时相（收缩期、舒张期或连续性）,震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜病，瓣膜关闭不全严重时,27,心脏各种震颤的临床意义,时 期 部 位 疾 病,收缩期 胸骨右缘第,2,肋间 主动脉瓣狭窄,胸骨左缘第,2,肋间 肺动脉瓣狭窄,胸骨左缘第,3,、,4,肋间 室间隔缺损,收缩期 心尖部 重度二尖瓣关闭不全,舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄,连续性 胸骨左缘第,2,肋间附近,PDA,28,三、心包摩擦感,胸骨左缘第,4,肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期更易触及于心动周期的收缩期和舒张期均可触及见于急性心包炎,Percussion,【,叩诊,】,30,一、叩诊方法与顺序,31,32,33,二、正常心浊音界,正常心脏相对浊音界（正常成人）,右（,cm,）肋 间 左,(cm),2-3 2-3,2-3 3.5-4.5,3-4 5-6,7-9,记录时应注明锁骨中线距前正中线的,cm,数（,8-10cm,）,34,心浊音界组成,35,三、心浊音界的改变及其意义,A.,心脏以外因素：,大量胸水、气胸、肺气肿等可使心界移向健侧，胸膜肥厚、肺不张则相反；大量腹水或腹腔巨大肿瘤心界向左扩大,右侧气胸,36,肺不张,P150,37,38,三、心浊音界的改变及其意义,39,40,思考题,名词解释,抬举样心尖搏动,负性心尖搏动,各种震颤的临床意义如何？,左心室肥厚的视、触、叩诊有何特点？,Auscultation,【,听诊,】,42,心脏听诊音的频率范围,43,心脏循环,44,二尖瓣区,主动脉瓣区,主动脉第二瓣区,胸骨左缘第三肋间,Erb,区,肺动脉瓣区,三尖瓣区,瓣膜听诊区,45,二尖瓣听诊区,听诊顺序,逆时钟方向,肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣听诊区,46,听诊时注意事项,47,听诊内容,心率,心律,心音,额外心音,杂音,心包摩擦音,48,一、心率（,heart rate,，,HR,）,二、心律（,cardiac rhythm,）,慢而规则的心律,快而规则的心律,不规则心律,49,缩短寿命，增加死亡,马,鼠,仓鼠,猴,旱獭,狗,猫,虎,长颈鹿,鲸,狮子,动物心率与寿命呈反变关系,驴,象,6bpm 177,岁,500bpm 2,岁,慢性心率增快的现代观点,50,心房纤维性颤动,atrial fibrillation,临床特点,1,）心律完全不规则，心率快、慢不等,2,）心音强弱不等,3,）心跳与脉搏次数不等,-,脉搏短绌,51,三、心音,（一）正常心音,第一心音（,S,1,）,第二心音（,S,2,）,第三心音（,S,3,）,第四心音（,S,4,）,52,心脏杂音产生机制与听诊特点,53,第一、二心音（,S,1,S,2,）,S,1,S,2,54,如何区分,S,1,、,S,2,S,1,音调较低、时间较长，以心尖部最响。

与心尖、颈动脉搏动同时出现,S,2,音调较高、时间较短，以心底部最响S,2,出现在心尖搏动后,S,1,S,2,间隔较,S,2,S,1,间隔短心底部,S,1,、,S,2,易于区分55,第三心音（,S,3,）,正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性的,S,3,在心室舒张早期，快速充盈期之末，由于心室快速充盈的血流冲击室壁，使心室壁、腱索、乳头肌突然紧张、振动所致距第二心音,0.12-0.18s,音调轻而低，持续时间短（约,0.04s,）在心尖部及其内上方，仰卧位、呼气末时清楚56,第四心音,S,4,57,心动周期图,59,异常心音,S,3,室性舒张期奔马律,“,Ken-tuc-,ky,”,Bell:,二,/,三尖瓣,心力衰竭,液体潴留,年青人,S,4,房性舒张期奔马律,“,Ten,-nes-see,”,心肌梗死,心力衰竭,60,心音的强度改变,肺含气量,胸壁厚度,胸腔病变,心包积液,心肌收缩力,心室充盈度,瓣膜位置的高低,瓣膜的结构,瓣膜的活动性,（二）异常心音及其意义,61,S,1,：常见于二尖瓣狭窄高热、甲亢、心室肥大由于心动过速、心肌收缩力增强导致,S,1,增强S,1,：常见于二尖瓣关闭不全。

其他如,AR,、,PR,延长使心室充盈过度所致；心肌炎、心肌病、,AMI,S,1,强弱不等：,Af,、,CAVB,大炮音”（,canon sound,）见于,AVB,S,1,强度的改变,62,与循环阻力的大小、血压高低和半月瓣的解剖改变均有关，,S,2,成份分为,A,2,与,P,2,S,2,增强：,（,1,）,A,2,：,HT,、,AS,（,2,）,P,2,:,肺心病、左向右分流的先天性心病、左心衰竭等S,2,减弱：低血压、主,-,肺动脉狭窄或关闭不全会导致,A,2,或,P,2,S2,强度的改变,63,心音性质的改变,单音律：,S,1,、,S,2,音调相同,钟摆律或胎心律：心率增快时收缩舒张时期相等见于重症心肌炎、大面积心肌梗塞64,（二）异常心音及其意义,心音分裂：,S,1,分裂：由于心室电活动、机械活动延迟造成,S,1,两成份相距,0.03S,以上时心尖部、胸骨左下缘清楚见于右心衰竭、,RBBB,、,Ebstein,畸形、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤心尖或胸骨左下缘可清楚闻及65,（二）异常心音,心音分裂,S2,分裂（,1,）,生理性分裂青少年可见2,）通常,分裂：最常见肺动脉瓣区清楚，深吸气明显，,AS,、,PS,、,RBBB,等（,3,）,反常性分裂：完全性左束支传导阻滞、,AS,、中度高血压,（,4,）第二心音固定分裂（,fixed splitting of second sound,），,见于房间隔缺损时，第二心音分裂程度几乎不受呼气、吸气时相的影响。

66,67,四、额外心音,奔马律（,gallop rhythm,）：舒张早期奔马律最常见,开瓣音（,opening snap,）,心包叩击音（,pericardial knock,）,肿瘤扑落音（,tumor plop,）,喷射音,68,舒张期额外心音,A,、奔马律,（,1,）舒张期奔马律,（分左室、右室性，即病理性,S,3,）左室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响标志：心室舒张期负荷过重、心肌张力减低和顺应性减退；反映左室功能低下、心肌功能严重障碍69,舒张期奔马律与生理第三心音鉴别,奔马律,第三心音,心率,多在,100,次,/min,以上,三个音响的时间间隔、性质大致相同,心率正常，运动以后心率由快减慢时，距第二心音较近,音响,额外心音常较响,音响较低,体位关系,与体位关系小,坐位或立位,S3,可消失,心脏情况,常伴有心脏病的症状与体征,在心尖可触及附加声音的冲击,可在健康的儿童和青年听到,不能触及冲动,70,舒张期额外心音,（,2,）舒张晚期奔马律：,又称收缩期前奔马律，实为增强的病理性,S,4,，,此音较低钝，常在心尖部或胸骨左缘第三、四肋间听到机理：心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所致,71,舒张期额外心音,心肌病,心力衰竭不全伴有心动过速时,风湿热伴有,P-R,间期延长与心动过速的病人,偶见于正常人发生心动过速时,（,3,）重叠型奔马律（,。