急性st段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识（2009）（解读）.ppt

急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识（2009） （解读）一 前言• 一个世纪以前发现冠状动脉阻塞的临床表 现 • 1980年证实梗死动物血栓性栓塞是STEMI 的主要原因 • 1959年链球菌培养液提取链激酶，首次用 于血栓栓塞性疾病的治疗• 近年虽PCI快速发展，但溶栓快速、简便、 经济、易操作，仍是再灌注的重要方法 • 即使在欧美，AMI的再灌注治疗中溶栓与直 接PCI的比例相当(40%) • 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开 通率和安全性• COMMIT（1999-2005）：发病24h内未计 划PCI的STEMI患者，仅54%接受了溶栓治 疗 • GRACE（2002-2003):大学附属医院 STEMI患者，溶栓10%，PCI近50%，超过 30%没有再灌注治疗 • CREATE（2001-2004）：11.5%PCI， 52.5%溶栓，37.6%未再灌注治疗 • 溶栓治疗的患者中90%用非选择性溶栓药 ，r-PA仅占2.7%• 目前国内经济和医疗资源分布不均衡，尤 其不发达地区，溶栓治疗具有重要地位 并且临床实践中，各种原因导致的时间延 迟大大降低了直接PCI的优势。

• 北京调查STEMI患者door to balloon达到指 南要求的仅19% • 国内STEMI救治的现状是，大医院PCI近半 数，基层医院更多溶栓，但以非纤维蛋白 特异性溶栓药物为主，相当比例的患者在 有效地时间内未得到有效的再灌注目前我国STEMI的再灌注治疗仍有 很大的改善空间二溶栓药物及分类• 血栓的主要成分之一纤维蛋白溶栓药物 直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤 溶酶，降解纤维蛋白原、单链纤维蛋白， 对交链纤维蛋白多聚体作用弱， • 溶栓药物多为纤溶酶原激活剂或类似物， 经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性 纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到 静脉注射药物纤维蛋白1 非特异性纤溶酶原激活剂 第一代• UK 双链丝氨酸蛋白酶，非纤维蛋白特 异性，无选择性，无抗原性和过敏反应， 价格便宜 • SK 链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋 白的降解无特异性，常引全身性纤溶活性 增高，为异体蛋白，可引过敏反应和毒性 反应，应避免再次应用2 特异性纤溶酶原激活剂 第二代• rt－PA（阿替普酶）基因工程制备， 具快速、简便、易操作，T1/2为4- 5min,无抗原性，安全性高，可选择性 激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶 原，对全身纤溶活性影响较小，出血 风险降低。

2 特异性纤溶酶原激活剂 第三代• r－PA（瑞替普酶）n－PA（兰替普酶）TNK －tPA（替耐普酶） 特点：纤维蛋白选择性更强，血浆半衰 期延长，适合弹丸式静脉注射，药物 剂量和不良反应均减少，• GUSTO研究示：rt-PA优于SK ，每治疗1000例患者减少10例 死亡三 溶栓治疗时间就是心肌时间就是生命• 院内溶栓应该在患者到达医 院的30min内进行• 有条件可院前溶栓：1、急救车上有内 科医生，2、良好的医疗急救系统，配 备传送心电图的设备，能够解读心电 图的全天候一线医务人员，3、有能负 责远程医疗指挥的负责医生1适应症1.STEMI症状出现12h内，ECG相邻两胸 导联ST段抬高≥0.2mv or 肢导≥ 0.1mv or 新出现（可能新出现）的CLBBB 2.STEMI症状出现12－24h内，缺血症状 不缓解，ECG仍ST抬高 （NSTEMI和UA溶栓无益，可能有害溶 栓不需等待心肌损伤标志物升高2绝对禁忌症• 1、出血性卒中或原因不明的卒中2、 6个月内的缺血性卒中. 3、中枢神经系统 创伤或肿瘤4、近期（3W内）的严重 创伤、手术、头部损伤5、近期（1月 ）胃肠道出血。

6、主动脉夹层7、出 血性疾病8、难以压迫的穿刺（内脏活 检、腔室穿刺）3相对禁忌症• 1、6个月内的TIA • 2、口服抗凝药物 • 3、BP控制不良≥180/110 • 4、感染性心内膜炎 • 5、活动性肝肾疾病 • 6、心肺复苏无效• 另外STEMI如有致命性出血的风险应PCI而 非溶栓 • Age>75建议首选PCI，如溶栓应慎选剂量 并密切注意出血 • 并心源性休克应紧急血运重建, PCI or CABG,无条件可考虑溶栓 • 右室梗塞常合并低血压，尽管溶栓疗效不 确切，如不能PCI，仍可考虑溶栓 • 心肺复苏中溶栓可能无效4 溶栓与PCI的选择• 原则：无论何种再灌注策略，关键是尽量 缩短心肌缺血的时间，即从症状发作到开 始再灌注治疗的时间 • PCI优点：更有效，严重出血并发症减 • 缺点：受时间延迟的影响（60-110min) • 总之，应依患者症状发作的时间、心梗的 危险性、出血并发症的危险和转运至导管 室需时间，综合考虑选择血管开通的策略 符合溶栓适应症及无禁忌症的 STEMI患者，下列情况首选溶栓：• 1 不具备24H急诊PCI条件的医院 • 2 不具备24H急诊PCI条件也不具备迅速转 运条件的医院。

• 3 具备24H急诊PCI条件，患者就诊早（ ≤3h),而且直接PCI明显延迟 • 4 具备24H急诊PCI条件，患者就诊时症状 持续>3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时 间相差超过60min或door-balloon超过 90min确诊STEMI评估时间和风险症状发作的时间STEMI的风险分层溶栓的风险PCI延迟的时间（包括转运PCI有PCI条件直接PCI无PCI条件发病3-12h发病2min,30min后重 复上述剂量五疗效评估• 溶栓开始后60－180min测ECG ST抬高程度、心律、临床症状 • 评估冠脉再通金标准：CAG TIMI 2 级 or TIMI 3 级血流,但临床并 非常规用于评价是否溶栓成功 • 间接判定指标ECG和酶峰前移最 重要临床判断溶栓治疗失败， 应首选进行补救性PCI血管再通指标• 1、溶栓治疗开始后60－90min 内ECG ST抬高至少降低50％ （新指南推荐90min进行评价 ） • 2、心肌损伤标志物峰值前移， CK-MB酶峰提前到12－18h内 ，TnT提前到12h内• 溶栓后2h内胸痛明显缓解，但症 状不典型者很难判断 • 溶栓后2－3h出现再灌注性心律失 常，如加速性室性自主心律、房室 阻滞或束支阻滞突然改善或消失、 (inf)MI患者出现一过性窦缓、窦房 阻滞伴或不伴低血压。

六溶栓的辅助治疗1.抗血小板治疗 • （1）ASA:所有STEMI，只要 无禁忌症立即嚼服300mg，此 后长期75－160mg/d.过敏者， 氯吡格雷代替胃肠损伤不能 耐受，建议PPI联合• （2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 常用，噻氯匹定不做首选 • 没有明显出血危险，75岁以下首剂 300mg，以后75mg/d，至少14d, 并考虑长期治疗1年 75岁以上不 用负荷量 正使用氯吡格雷/噻氯匹定并准备 CABG，应暂停至少5d，最好7d ，紧急血运重建除外• （3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 与溶栓联合可提高疗效，但出血增 加 阿昔单抗：前壁AMI、75y 肾功不全 剂量减至0.75mg/kg（3）Xa抑制剂• 磺达肝癸钠 人工合成戊糖 • OASIS-6研究（73%用链激酶）磺 达肝癸钠 组较UFH组死亡和再梗 死及严重出血发生率明显降低 • 因此，对非纤维蛋白特异性溶栓治 疗、出血危险相对较高或既往有过 HIT史或怀疑HIT的患者首选磺达 肝癸钠 （4）直接凝血酶抑制剂•对发生肝素诱导的血小板 减少症考虑用其代替肝素 国内目前：阿加曲班 30－100ug/kg iV 2-4ug/kg.min iVgtt 72h七出血并发症及处理• 溶栓治疗最重要的危险:出血，尤 其是:ICH （0.9-1.0%） • 出血危险因素预测：高龄、女性、 低体重、脑血管病史、及入院时 BP升高。

• 溶栓后24h内出现神经系统变化应 怀疑ICH一旦出血怎么办？• 应当停止溶栓、抗血小板、抗凝 • 立即影像排除ICH • 神经科、血液科专家会诊 • ICH应当输注冻干血浆、鱼精蛋白 、血小板或冷沉淀物• 一旦明确脑实质、脑室、蛛网膜下 出血、硬膜下、硬膜外血肿，给予 10单位冷凝蛋白质 • 新鲜冰冻血浆可提供Ⅴ、Ⅷ因子， 并能增加血容量 • 同时控制血压、血糖，使用 甘露醇、气管插管、高通气 降颅压，考虑外科抽吸血肿• 使用UHF的患者，用药4h内 可予鱼精蛋白（1mg对抗 100U） • 如出血时间异常可输入6-8Ｕ 的血小板八溶栓治疗后的PCI• 溶栓治疗后是否进行PCI，需判断溶栓疗效 和临床情况 • 1、不建议易化PCI不改善预后，出血增 加（ASSENT4和FINESSE研究） • 2、溶栓失败应积极进行补救性PCI，对高 危患者有益，但仍有风险 • 3、如溶栓成功，且无禁忌，（尤其PCI明 显延迟）建议3-24h内行CAG，决定后续治 疗低危（局限下壁症状缓解ST改善）不 建议• 溶栓后临床情况 PCI建议 • 临床判断失败或不确定 立即补救PCI • 缺血复发或再闭塞 立即行PCI • 血动力学不稳的室性心律失常立即行PCI • 心源性休克 立即行PCI • 存在大量缺血的心肌 立即行PCI • 严重心衰和或肺水肿 立即行PCI • 临床判断溶栓成功 3-24hCAG九再次溶栓治疗• 如有证据示梗死相关血管持续闭塞 或开通后再闭塞，如下降的ST再 次抬高，应CAG血运重建或转运 行PCI。

如不能症状发作后60min 内进行PCI，可再次溶栓，并选择 无免疫原性的溶栓药。