临床执业医师考试资料：消化系统疾病知识点串讲.doc

　　　　　　　　　　　　　　　　临床执业医师考试资料消化系统疾病知识点串讲 消化系统疾病在历年执业（助理）医师考试中的地位 消化系统疾病属临床综合科目的重中之重，包括消化内科和临床基本外科疾病，每年出题量执业医师约85道，助理约45道是目前考试分值比例最大的一个系统，命题重点在消化性溃疡，胃癌，肝硬化，门脉高压，肝癌，胆道疾病，胰腺炎，肠道梗阻、炎症、肿瘤，腹部损伤，腹外疝等学习消化系统疾病时，要结合解剖、生理、病理、药理和诊断等基础医学，更要注意疾病之间的相互关系 第一节　食管、胃、十二指肠疾病食管、胃、十二指肠疾病包括：胃食管反流病、食管癌、急性胃炎、慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、胃癌等7种疾病，其中功能性消化不良只要求执业医师掌握本节年出题量25道左右，其中仅消化性溃疡一病的出题量就在12-15道之间 一、胃食管反流病 1.主要发病机制：食管下括约肌（LES）松弛、张力降低 2.主要临床表现：反酸，烧心+胸骨后疼痛 3.特异性并发症：Barrett食管（食管柱状上皮化生，Barrett食管的癌变为腺癌） 4.主要辅助检查 ①首选检查——内镜（食管镜、胃镜）：可见食管下段黏膜多发条形破损相互融合。

②确诊检查——内镜+活检 ③24小时食管pH监测：用于判断“有无酸反流” 5.治疗：首选质子泵抑制剂——奥美拉唑 二、食管癌 1.食管癌病理①病变部位中段居多 ②90%为鳞癌③淋巴转移是主要方式，首先转移部位是黏膜下和左锁骨上淋巴结 ④隐伏型（充血型）是食管癌最早期的表现，多为原位癌 2.食管癌临床表现①进食哽噎、进行性吞咽困难（是特征性描述！）②中老年+进行性消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 3.食管癌诊断检查①首选检查——内镜 ②确诊检查——内镜+活检 ③X线稀钡双重造影：是医学影像学的首选检查 A.早期黏膜皱襞增粗，迂曲及中断，充盈缺损，龛影等 B.中晚期可见食管管壁不规则狭窄，僵硬等 4.食管癌与食管贲门失弛缓症的鉴别要点 ①多见于年轻女性，病程长，时轻时重 ②X线吞钡见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状改变 5.食管癌治疗要点 ①中、下段食管癌首选手术②上段食管癌首选放疗 三、急性胃炎1.应激/服用非甾体抗炎药史+呕血，黑便2.严重烧伤所致的急性胃黏膜病变称Curling（柯林）溃疡3.颅内病变（脑血管意外等）所致的急性胃黏膜病变称Cushing（库欣）溃疡 4.首选检查——胃镜：一般在出血后24-48小时内进行。

5.首选药物——奥美拉唑 四、慢性胃炎 1.常见病因——幽门螺杆菌（Hp）感染 2.慢性胃炎的辅助检查和诊断 ①首选检查胃镜：萎缩性胃炎胃镜下特征描述：胃腺体破坏，减少，黏膜变薄，胃皱襞稀疏，黏膜血管透见 ②确诊检查—胃镜+活组织检查 ③常规检查—幽门螺杆菌检测13C或14C尿素呼气试验：是治疗后复查的首选方法 3.根除幽门螺杆菌治疗 ①三联疗法：一种质子泵抑制剂+两种抗生素②四联疗法：一种质子泵抑制剂+两种抗生素+一种胶体铋剂4.不典型增生（异型增生）被认为是癌前病变5.慢性胃炎活动期的标志是：胃黏膜中性粒细胞浸润 五、消化性溃疡 1.消化性溃疡的主要病因：同慢性胃炎 2.消化性溃疡的好发部位①十二指肠溃疡（DU）好发于球部前壁；②胃溃疡（GU）好发于胃角和胃窦小弯 3.消化性溃疡的腹痛特点 ①胃溃疡腹痛常发生于餐后1h（进食—疼痛—缓解） ②十二指肠溃疡腹痛常发生于空腹和午夜，可为进食所缓解（腹痛—进食—缓解+午夜痛） 4.两种消化性溃疡的特殊类型特殊溃疡临床特点幽门管溃疡病变位于幽门管部位，胃酸分泌多，上腹痛的节律性不典型，呕吐较多见对内科药物治疗反应较差，易并发幽门梗阻、出血和穿孔等球后溃疡发生在十二指肠球部以下（而非十二指肠球部后壁），具有DU的临床特点，午夜痛及放射性背部痛较多见。

对内科药物治疗反应较差，易并发出血5.消化性溃疡的并发症常见并发症临床表现及观察诊断上消化道大出血①消化性溃疡病史+呕血、黑便、失血性休克、氮质血症 ②怀疑并发出血首选检查是胃镜穿孔①消化性溃疡病史+突发上腹部持续剧烈疼痛、迅速蔓延 至全腹，腹膜刺激征阳性，肝浊音界缩小 ②首选检查是立位X线，可见膈下游离气体幽门梗阻①消化性溃疡病史+隔夜宿食，呕吐脱水 低氯低钾性碱中毒（呕吐物为酸性宿食不含胆汁）②疤痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证癌变约1%的胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡不发生癌变6.消化性溃疡的辅助检查 ①首选检查——胃镜（穿孔者禁忌） ②确诊检查——胃镜+活组织检查③X线钡餐造影：发现龛影系直接征象（也可确诊）④常规检查——幽门螺杆菌检测A.侵入性检查：首选快速尿素酶试验；B.治疗后复查：首选13C或14C尿素呼气试验 7.内科药物治疗 ①抑制胃酸的药物：首选质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑等②保护胃黏膜的药物：硫糖铝，米索前列醇、枸橼酸铋钾等 ③根除HP的药物：三、四联疗法（见慢性胃炎） 8.外科手术治疗①胃溃疡（GU）：首选毕Ⅰ式（胃大部切除+胃十二指肠吻合）；②十二指肠溃疡（DU）：首选毕Ⅱ式（胃大部切除+胃空肠吻合+十二指肠残端缝闭） 高选择性迷走N切断术（保留分支标志的是“鸦爪”支）。

胃迷走N切断术后常需要附加引流或做幽门成形术，目的都是消除胃潴留 9.术后早期并发症　　 ①术后胃出血：主要为吻合口出血术后24h内→术中止血不力，4～6天→吻合口黏膜坏死 ②胃肠吻合口破裂或漏：多发生于术后5～7天 ③十二指肠残端破裂 ④胃排空障碍 ⑤术后梗阻——分为以下三种情形 A.输入袢梗阻：是毕II式术后常见并发症a.急性完全性梗阻：呕吐频繁，量少（主要是食物）不含胆汁，呕吐后症状不缓解b.慢性不完全性梗阻：大量呕吐呕吐物为胆汁几乎不含食物，吐后症状立即消失B.输出袢梗阻：呕吐物=胆汁+胃内容物C.吻合口梗阻10.术后远期并发症　　①碱性反流性胃炎：反酸烧心+抗酸无效，治疗用保护剂 ②倾倒综合征：早期，食物过快入肠，导致血容量不足，少食多餐解决，晚期2-4h出现，反应性低血糖 ③溃疡复发：吻合口溃疡常于术后2年内发病④残胃癌：发生于术后5年以上，常10年左右⑤营养并发症：巨幼红细胞性贫血，也可以有缺铁性贫血 六、胃癌 1.好发部位：胃窦部 2.主要转移途径：淋巴转移→左锁骨上淋巴结 3.中老年人+腹部疼痛+进行性消瘦 4.首选检查——胃镜 5.确诊检查——胃镜+活检 6.治疗：胃癌根治术。

食管、胃、十二指肠疾病解题共性（常为首选答案） 一、消化内镜（首选检查） 二、消化内镜+活检（首选确诊检查）三、质子泵抑制剂（首选药物）质子泵抑制剂（奥美拉唑等）在胃食管反流病，慢性胃炎，消化性溃疡等上消化道疾病的内科治疗中均首选 四、幽门螺杆菌（病因）幽门螺杆菌是引起慢性胃炎，消化性溃疡的最常见病因目前认为与急性胃炎和胃癌的发病也有关系，其根除治疗首选三、四联疗法等，都是必须掌握的考点 【典型例题】1.诊断反流性食管炎最准确的方法是　A.食管钡餐X线检查 B.食管滴酸试验 C.食管内镜检查 D.食管测压 E.食管24小时pH监测 【答案】C2.男，48岁，反酸、烧心5个月，胃镜检查：反流性食管炎伴溃疡形成，最佳的治疗药物是 A.硫糖铝 B.枸橼酸铋钾 C.奥美拉唑 D.铝碳酸镁 E.雷尼替丁【答案】C（3～5题共用题干） 男，55岁，进行性吞咽困难三个月，体重下降5kg，目前能进半流食3.对该病人最可能的诊断是A.食管灼伤狭窄 B.食管癌 C.食管平滑肌瘤 D.贲门失弛缓症E.食管憩室【答案】B4.该患者食管吞钡检查不会出现的描述是A.食管呈鸟嘴样改变 B.食管充盈缺损 C.食管管壁僵硬 D.龛影 E.食管黏膜断裂 【答案】A5.进一步确诊的首选检查方式是A.胸部CTB.食管超声波检查 C.食管拉网 D.食管镜检查活检 E.胸部MRI【答案】D 6.男，72岁，突发头痛10小时。

昏迷8小时，头颅CT：右侧叶出血，1小时来呕暗红色血2次，共约350mL无慢性肝病史，最可能的呕血原因是A.急性胃黏膜病变 B.胃癌 C.十二指肠溃疡 D.贲门黏膜撕裂E.食管胃底静脉曲张破裂 【答案】A7.急性糜烂性胃炎确定诊断的方法是A.X线胃肠钡餐检查 B.胃液分析 C.急诊胃镜检查 D.上消化道出血的临床表现 E.胃黏膜脱落细胞学检查 【答案】C8.女，56岁，上腹部不适，腹胀纳差，嗳气而行胃镜检查，镜下见：胃黏膜红白相间，黏膜下毛细血管透见，黏液池有较多液体存留，幽门口可见大量胆汁反流入胃腔，宜选用的药物是A.法莫替丁 B.阿托品 C.多潘立酮 D.颠茄 E.山莨菪碱【答案】C9.关于幽门管溃疡的描述，正确的是A.消化性溃疡的临床类型 B.有典型的节律性症状 C.不少为穿透性 D.病变发展较快 E.甲氰咪胍治疗效果良好【答案】A（10～13为共用题干）男，40中上腹饥饿性隐痛反复发作10年，伴反酸嗳气，进食和服用抑酸剂可缓解 10.最可能的疾病是A.胃癌 B.胰腺癌 C.消化性溃疡 D.慢性胆囊炎 E.慢性胰腺炎【答案】C11.该患者4h前突然出现中上腹剧痛且腹痛持续存在，该患者可能发生的并发症是A.急性胰腺炎并发出血坏死 B.胰腺癌并发肠梗阻 C.胃癌并发幽门梗阻D.消化性溃疡并发急性穿孔 E.急性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎【答案】D12.如进行腹部检查，最具诊断价值的体征是A.腹肌紧张 B.腹壁柔韧感 C.肠鸣音亢进 D.肝浊音界消失或缩小 E.墨菲征阳性 【答案】D13.为确诊此患者，应选择的检查手段是A.血清淀粉酶测定 B.癌胚抗原测定 C.胃镜检查 D.腹部立位X线片 E.中腹部B超【答案】D14.初次诊断活动期十二指肠溃疡，下列治疗中最适合的是A.联合应用两种黏膜保护剂 B.促动力剂+H2受体拮抗剂C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂 D.质子泵抑制剂+两种抗生素E.抗酸剂【答案】D（15～18题共用备选答案） A.进行性吞咽困难 B.进餐后上腹痛，至下一餐前缓解 C.不洁饮食后上腹痛，伴呕吐、腹泻 D.空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解 E.反酸、烧心伴胸骨后烧灼样痛 15.典型的十二指肠溃疡的症状特点是 【答案】D 16.典型的胃食管反流的症状是 【答案】E 17.典型的胃溃疡症状是 【答案】B18.典型的食管癌症状是 【答案】A 19.胃食管反流病的主要发病机制不包括A.夜间胃酸分泌过多B.下食管括约肌压力降低C.异常的食管下括约肌一过性松弛D.胃排空异常E.食管酸廓清能力下降【答案】A 20.男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、暖气2个月，胃镜检查食管黏膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是A.上消化道气钡双重造影B.13C-尿素呼气试验C.24小。