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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,掌握内容,肺系病,心系病,脑系病,肾系病,感冒,咳嗽,哮证,喘证,心悸,胸痹,不寐,头痛,眩晕,中风,淋证,外感,内伤,脏腑,风,寒,暑,湿,燥,火,气,血,阴,阳,寒热,虚实,【,概说,】,由于感受触冒风邪（广义），邪气袭表，引起肺卫功能失调，以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛，恶寒，发热，全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证一、概念：,感冒,1.,感冒的发病在外感病中占首位，是最常见的一种2.,一年四季均可发病，以冬、春季节为多3.,轻、重有别轻者（普通病毒）自愈，重者如时行感冒（特殊病毒或合并感染），甚者导致死亡，须积极防治4,是诱发和加重许多疾病的因素本病与咳嗽,心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关对小儿、老年体弱者威胁最大特点,三、范围,以普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者风与寒合,风寒证,夏秋之交,暑湿当令,风暑夹湿证,秋 季,气候干燥,风燥证,风与热合,风热证,恶寒重，舌淡,恶热重，舌尖红,纳呆便溏，舌苔腻,口咽干痛，咽痛,气虚,阴虚,三拗汤加减,桑菊银翘,三仁汤,桑杏汤,桑杏六君汤,沙麦六君汤,普通感冒病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等；少有传变；在气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。

时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛；可以发生传变，化热入里，继发或合并它病；具有广泛的传染、流行性2.,普通感冒与时行感冒的区别,：,(,从流行情况、,全身中毒情况、传变情况等三方面判断,),咳嗽与咳痰,保护性反射动作,病理现象,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的,80,以上，美国有,2400,万咳嗽患者去内科门诊就医,不吸烟者慢性咳嗽发病率,14,23,，平均每个慢性咳嗽病人看过,7.4,个医师，平均每个病人做过,8.5,次检查,咳嗽的流行病学调查,按时间分类：,急性、亚急性、慢性咳嗽,（新知识补充）,咳嗽的分类,咳嗽诊断与治疗指南,急性咳嗽,1/3,血栓形成是脑卒中的主要病因,缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化中风的前兆,在中风发生前的周左右，中风发作有一些前兆,:,脸部、手臂或腿部麻木，尤其是身体单侧说话困难或理解困难不明原因的剧烈头痛，呈持续性单眼或双眼视力出现问题，看不清物体行走困难，原因不明跌跤,头晕眼花，失去平衡或协调能力差中风的前兆,6,、哈欠不断,如果无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续的打哈欠，这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现,7,、精神改变,如嗜睡，中老年人一旦出现原因不明困倦嗜睡现象，性格一反常态，如变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智力衰退,8,、流鼻血,中老年人排除外伤、炎症因素，高血压病人在反复鼻出血,可能会发生脑溢血。

鼻出血不少是由血压不稳定引起的，不加预防则会增加中风的机会脑卒中的识别,症状突然发生,一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,吞咽困难,双眼向一侧凝视,一侧或双眼视力丧失或模糊,视物旋转或平衡障碍,既往少见的严重头痛、呕吐,上述症状伴意识障碍或抽搐,脑卒中的院前处理,现场及救护车上的处理和急救：,收集信息,监测和维持生命体征,保持呼吸道通畅,昏迷患者应侧卧位,对症处理,尽可能采集血液标本,提前通知急诊室，做好准备及时抢救,出血性脑卒中急性期的治疗,原则,:,挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率内科治疗,:,保持安静，卧床休息，减少探视严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧加强护理，保持肢体的功能位有意识障碍、消化道出血宜禁食,2448,小时后酌情安放胃管水电解质平衡和营养：,什么是二级预防？,缺血性脑卒中的二级预防是指发病初期就尽可能的早期诊断、早期治疗,以阻止或延缓病程的进展,预防复发,早期诊断,早期发现,早期治疗,防止卒中复发是二级预防的主要目的,卒中复发,神经功能障碍加重,死亡率明显增加,首次卒中后,6,个月内是卒中复发危险性,最高的阶段，所以在卒中首次发病后,必须尽早开展二级预防工作,脑卒中的危险因素,不可干预,危险因素,年龄,性别,种族,家族遗传性,可干预,危险因素,吸烟、酗酒,其他不良生活方式,高血压,心脏病,糖尿病,血脂异常,颈动脉狭窄,二级预防措施,首次卒中发病机制的正确评估,卒中后的血压管理,抗血小板治疗,抗凝治疗,其他心脏病的干预,颈动脉狭窄的干预,血脂与血糖的管理,健康宣教及行为危险因素的干预,不良生活方式,增加脑卒中风险,吸烟、酗酒,缺乏运动,太油！,太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,吸烟、酗酒,者的干预治疗建议,对于吸烟者：,强烈劝说患者及家属戒烟。

提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案对于酗酒者：,提倡适度饮酒建议不喝酒者不要饮酒男性每日喝白酒,50ml,（,1,两），啤酒,1,瓶，,女性饮酒者量减半缺乏体育锻炼,者的干预治疗建议,每天,30,分钟的适度体力活动,适度的运动：如散步、慢跑、骑脚踏车，或者,其他有氧代谢健身活动,制订高危患者（如冠心病）的医疗监督方案和,适合于个人身体状况的锻炼方案,不健康饮食,的调整建议,全面的健康食谱：,控制饮食，使能量的摄入和需要达到平衡,多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉,减少饱和脂肪和胆固醇的摄入,食盐,8g/d(,高血压者,6g/d),高血压,是脑卒中最重要的危险因素,老年脑卒中的独立危险因素：,收缩压,160mmHg,，舒张压,90mmHg,收缩压每上升,10mmHg,舒张压每上升,5 mmHg,脑梗死相对危险度 增加,49%,46%,血压水平的定义和分类,WHO/ISH,，中国高血压防治指南,各类人群的血压控制目标,中国高血压防治指南,普通高血压患者的血压降至,140/90mmHg,以下,老年人的收缩压降至,150mmHg,以下,有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至,130/80mmHg,以下,治疗高血压的药物及选用参考,高血压的治疗流程,血压未达标,(140/90 mmHg)(,160,或舒张压,100 mmHg:,多数需要两药联合,(,通常噻嗪类利尿剂和,ACEI,or ARB,or BB,or CCB),第一步,收缩压,140159,或舒张压,9099 mmHg,：多数可选择噻嗪类利尿剂,.,还可考虑,ACEI,ARB,BB,CCB,或者联合用药,无强适应症,血压未达标,调整剂量或者加用其他的药物直到血压达标。

考虑咨询专家,JNC7,药物治疗开始后患者的随诊,开始抗高血压药物治疗,高血压的基层管理建议,加强宣传教育力度，提高居民预防脑卒中的意识,监测血压，,35,岁者至少每年测量血压,1,次，,高血压患者应该经常测量血压（至少每,23,个月,测量,1,次），以调整服药剂量对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗,非药物治疗,3,个月效果不佳者应使用药物治疗,抗血小板药物二级预防的基础药物,方案一：,阿司匹林,75150mg/QD,方案二：,阿司匹林（,25mg,）加潘生丁缓释剂,（,200mg,）的复合制剂,BID,方案三：,氯吡格雷,75mg/QD,脑卒中患者的血糖管理建议,有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要,时测定糖化血红蛋白（,HbA1c,）和糖化血浆白蛋白糖尿病的诊断标准与中国糖尿病防治指南一致糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼,改善生活方式治疗,23,个月血糖控制仍不满意者，,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗糖尿病患者应更积极治疗高血压、控制体重和降低,胆固醇水平,血脂异常,增加脑卒中风险,TC 5.72mmol/L,220mg/dl,TG 1.70mmol/L,150mg/dl,HDL-C:,0.90mmol/L,3.64mmol/L,140mg/dl,脑卒中相对,危险度增加,40%,实用内科学。

1997,：,2207.,血脂的控制目标,降脂药物的选择,监测药物不良反应，避免发生肝脏损害,、,肌纤维溶解症,血脂异常的处理原则,已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者及家族型高脂血症者应定期（,36,个月）检测血脂血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式治疗性生活方式改变必须贯穿治疗的全过程改变生活方式无效者采用药物治疗房颤,是,脑卒中的重要危险因素,非瓣膜病性房颤患者每年发生脑卒中的危险性为,3,5,占血栓栓塞性卒中的,50,房颤患者的治疗建议,2006,年,AHA,指南,【,病因病机,】,中风的病因，前人从不同的角度去阐明，多与风、火、痰、正气自虚（瘀）等关系密切，简单概括如下,：,心火暴盛刘河间，,痰湿生热朱丹溪，,正气自虚李东垣，,阴虚阳亢叶天士,风 阴阳失调 中经络,火 诱因,卒中,痰 气血逆乱 中脏腑,瘀,水 肿,水肿是体内水液潴留、泛滥肌肤、引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类疾病二、病因,病机,风邪袭表,肺,风邪外袭,肺失通调,风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤,水肿,景岳全书,肿胀,篇所言：,“,凡外感毒风，邪,留肌肤，则亦能忽然浮肿。

肺失通调,三焦气化不利,脾,外感水湿,久居湿地,冒雨涉水,湿衣裹身,脾为湿困,水湿停聚,泛溢肌肤,水肿,饮食不节,过食肥甘,嗜食辛辣,多食生冷,饮食不足,损伤脾胃,水湿壅滞,横溢肌肤,劳倦过度,脾胃虚弱水湿壅滞,横溢肌肤,脾失转输,肾,禀赋不足,肾气亏虚,气化失常,水泛肌肤,水肿,久病劳欲,久病产后,纵欲无节,生育过多,肾失开合,肺脾,疮毒内犯,损 伤 脾 肺,水液代谢受阻,溢于肌肤,水肿,景岳全书,肿胀,篇指出：,“,凡水肿等证，乃,肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其,本在,肾,；水化于气，故其,标在肺,；水唯畏土，故其,制在脾,鉴别思路,】,一、首先应区别阳水、阴水二、当出现腹水时需与臌胀鉴别阳水与阴水鉴别,丹溪心法水肿,分阳水、阴水若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属,阳水,若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属,阴水,”临床治疗以,阴阳,为纲，即首先区分阴水阳水阳水与阴水的关系,在一定条件下，阳水与阴水会发生转化阳水如久治不愈，失治误治，导致脏腑虚弱，可转化为阴水；阴水若复感外邪，水肿剧增，兼有表证，又当急则治其标，先按阳水论治，临床应灵活辨证，不可拘泥病因病邪 部位脏腑 功能失调 临床症候,寒热风邪,肺卫体表 肺失宣降，不能 头面先肿,通调水道下输膀胱,痈疡疮毒,内归肺脾 肺失通调，脾失转输 水肿,湿热内盛,脾胃三焦 脾失转输，不能升清降浊 下肢先肿,三焦气滞，水道不通,瘀血内停,脉络瘀阻 血瘀则水行不畅 下肢水肿,外感内伤,脾胃中焦 脾失健运，聚湿为水 水肿,水湿之邪,饮食劳倦,中焦脾胃 脾阳不振，失于转输，水肿,禀赋薄弱,无以治水,房劳过度,下焦肾元 肾阳衰微，不能化气行水 水肿,它病影响,开合不利。

2,辨病变脏腑,：,在肺、脾、肾、心之差异若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；,若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；,若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；,若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心二、治疗原则,发汗、利尿、泻下逐水,为治疗水肿的三条基本原则,（一）阳水应以驱邪为主,（二）阴水当扶正祛邪：,（三）虚实夹杂者攻补兼施：,三、分证论治,(,一,),阳水,1,风水相搏证,眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利。