湘雅医院医疗核心制度 - 中南大学湘雅医院.doc

中南大学湘雅医院医疗核心制度中南大学湘雅医院医务部二〇一二年八月目 录首诊负责制度 3查房制度 3病例讨论制度 4会诊制度〔含院内、院外两局部〕 130危重病人抢救制度 131手术分级分类管理制度 131术前讨论制度 131查对制度 132医师值班与交接班制度 133医疗新技术准入制度 134病案管理制度 136病历书写制度 138处方制度 139患者知情同意告知制度 140分级护理制度 140一、首诊负责制度1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历 2.当患者病情为重需要抢救时，首诊医师必须按照急危重患者抢救与报告制度及时对患者抢救，必要时向上级医师汇报，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机3.假设诊断为非首诊科室疾病，需请其它科室会诊首诊医师请其它科室会诊必须先经主治或以上医师查看患者并同意被邀会诊的科室医师须依照医院会诊制度按时会诊会诊意见必须向邀请科室医师书面交待4.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任，坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

假设双方仍不能达成一致意见，由首诊科室负责处理并上报医务部〔或医院行政总值班〕协调解决5.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有相关科室须执行急危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录6.首诊医师抢救的危急重症患者，在病情稳定前不得转外院治疗，但因病床、设备或技术条件有限时，首诊医师必须请示主治医师以上人员亲自观察病情，决定是否可以转院对需要转院而病情允许的患者，须由责任医师(必要时由医务部或医院行政总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中考前须知、护送等均须作好交代和妥善安排首诊医师需对患者的去向或转归进行登记备查7.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任二、查房制度1.科主任、主任〔副主任〕医师查房科主任、主任〔副主任〕医师查房，每周至少1次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗方案；对抢救患者负责组织和主持会诊、抢救；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量，考核下级医师的理论和技能水平；利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平；听取医师、护士对诊疗护理的意见；决定并组织需医院协助的会诊或抢救；决定和安排新业务、新技术的开展和临床科研、教学工作。

2.主治医师查房主治医生查房，每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加要求对所管患者分组进行系统查房尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录，核查诊断和诊疗方案的正确性；检查医嘱执行情况及治疗效果；结合临床资料进行教学性分析，提出进一步诊疗的具体措施；决定提请上级医师查房的疑难、重危患者；决定患者出院、转科、转院问题，检查催促住院医师完成对出院、转科、转院病员应做的工作；签发会诊单、特殊检查申请单，审查特殊药品处方；评定病历级别，并在病历首页上签名；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见3.住院医师查房住院医师查房，要求对所管的患者每日至少查房两次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次；先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，发现病情变化及时处理；审查、修改病史；记录上级医师查房意见，落实诊疗方案，如有疑难或紧急情况及时向上级医师汇报；做好手术病员术前、术中、术后的准备和处理；安排医疗或教学查房的病种和患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原那么、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析各项检查结果的临床意义；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见；做好上级医师查房的各项准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等，报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

4.院领导以及机关各科负责人，有方案有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改良反响记录5.假设病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作6.护理查房，由护理部或护士长组织每周至少进行一次，护理查房要有方案、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学三、病例讨论制度1.临床病例〔临床病理〕讨论会1.1医院和科室应中选择适当的在院或已出院〔或死亡〕的病例举行定期或不定期的临床病例〔临床病理〕讨论会1.2临床病例〔临床病理〕讨论会，可以一科举行，也可以多科联合举行与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会〞1.3每次临床病例〔临床病理〕讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备1.4讨论时由主治科室的科主任或有关医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见〔病历由住院医师报告〕。

会议结束时由主持人作总结1.5临床病例〔临床病理〕讨论应详细记录在?院内大会诊、三级查房记录本?上，并将讨论内容全部或摘要归入病历内2.出院病例讨论会2.1科室应定期〔每月1-2次〕举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查2.2出院病例讨论会可以分科举行〔由科主任或主任/副主任医师主持〕或分病室〔组〕举行〔由主任/副主任医师或主治医师主持〕，经管的住院医师和实习医师参加2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查2.3.1记录内容有无错误或遗漏3.3.2是否按规定顺序排列2.3.3 确定出院诊断和治疗结果2.3.4是否存在问题，取得那些经验教训2.4出院病例讨论应当记录在专门的?出院病历讨论记录本?上3.疑难病例讨论会3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任〔副主任〕医师主持，有关人员参加3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案3.3讨论记录由经治医师书写并签名，主持医师审阅，修改并签字确认后纳入病历和?院内大会诊、三级查房记录本?内4.术前病例讨论会：4.1对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论一般手术，也要进行相应讨论特殊病例应报医务部备案4.2由科主任或主任〔副主任〕医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医务部派人参加。

4.3订出手术方案、术后观察与护理事项等如术前准备情况，手术指征、手术方案，可能发生的风险及其防范措施，术后护理，护理具体要求等4.4讨论情况另立专页，记入病历5.死亡病例讨论会：5.1凡死亡病例，一般应在患者死后一周内进行讨论，特殊病例应当及时讨论尸检病例，待病理报告做出后一周内进行5.2由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务部派人参加5.3死亡病例讨论必须明确以下问题：死亡原因；诊断是否正确，有无延误诊断或漏诊；治疗和护理是否恰当和及时；应吸取的经验和教训；今后的努力方向5.4要有完整详细的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历和?死亡病例讨论记录本?内6.教学病例讨论：对典型和特殊的罕见的病例，由科主任组织全科医生、实习生、进修生进行讨论，提高医疗技术水平四、会诊制度〔含院内、院外两局部〕1.对危急重症患者、短期内不能确定诊断患者、大手术前后及特殊检查后的患者〔包括门诊、急诊及住院患者〕，假设遇有疑难问题，均需要提请会诊2.如需申请会诊，由申请科室于电子病历中填写并发送会诊邀请单〔紧急情况下可先 申请，后补充会诊邀请单〕，并由主管医师联系会诊医师3.各专科必须每月派专人负责科间会诊和院内大会诊，会诊班医师〔包括总住院、院内会诊班、一线咨询班〕必须在规定时间内完成会诊，不得无故推脱。

医务部将对不积极配合会诊的情况进行登记，并扣除科室管理分 4.会诊形式4.1急诊会诊： 凡属危急重症及疑难病例需要提请其他专科急会诊者，必须由主治及以上级别医师申请急会诊〔以 申请会诊或在电子病历中发送会诊邀请单两种形式〕； 急会诊要求应邀科室总住院必须在接到会诊邀请后10分钟内到达会诊地点，总住院会诊后如仍有疑问，应立即通知一线咨询班会诊 4.2科内会诊：由本科室主治医师申请，科主任组织本科室人员进行会诊 4.3科间会诊 由主治及以上级别医师提出申请〔 申请或电子病历中发送会诊邀请单〕，邀请专科总住院或院内会诊班医师会诊 科间会诊要求专科总住院或院内会诊班医师必须在接到会诊邀请后24小时内完成会诊 4.4院内大会诊 院内大会诊指邀请会诊科室超过三个的科间会诊，确定会诊专科和会诊时间、地点后，由科主任提出申请并经医务部同意，通知有关科室副主任及以上医师参加 院内大会诊由科室主任主持，特殊情况下由医务部出面主持会诊 在院内大会诊中，如遇参加会诊科室的院内会诊班医师不能解决问题的特殊情况，可以再次邀请该专科科室主任或其他资深专家参加，但必须向医务部提出申请，经医务部主任及主管院长同意后执行。

5.申请院外会诊：由科主任提出，经医务部同意，并报请主管院领导审批后，由医务部负责与有关单位联系，确定会诊时间、地点，也可进行书面会诊6.本院医务人员到院外会诊，由医务部根据对方要求派人参加，一般为会诊申请当天专科的院外会诊班人员院外会诊医务人员必须具有副高及以上职称；特殊情况下，由主管院长审批，方可由中级职称的医务人员代为执行会诊任务医务人员外出会诊前，必须由申请会诊医院向医务部发出正式会诊邀请函，否那么视为私自外出会诊，医院不承当因此引起的任何责任和纠纷五、危重病人抢救制度1.凡特殊急诊危急重症患者、疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症、重大事故、成批伤员的抢救，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的相关制度和流程进行抢救，并报告医务部〔或医院行政值班室〕2.危急重症患者抢救工作应由总住院以上医师和主管护师组织，由相关专科医师及主班护士实施病情较危重时，应请一线咨询班医师或上级医师到现场会诊并组织抢救特殊危重患者、重大事故或成批伤员的抢救应报告科主任，必要时报告医务部〔或医院行政值班室〕，由医务部〔或医院行政值班室〕进行人员或医疗资源调配，并组织相关科室共同抢救3.患者经过抢救脱离危险后，应在病情允许的情况下由医师或护士护送到相关病房住院治疗，并在床旁交待病情。

4.抢救过后，主管医师应写好抢救记录，并将抢救结果报告上级医师；重大抢救工作结束后，应由抢救科室组织人员进行小结，并将抢救结果向医务部汇报但凡报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况六、手术分级分类管理制度1.按照手术的难。