外科手术教学资料：胃次全切除胃十二指肠吻合术讲解模板.ppt

胃次全切除胃十二指胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术胃次全切除胃十二指肠吻合术科室：普外科部位：胃、肠麻醉：全身麻醉手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术概述：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术是将胃的残端直接与十二指肠残端吻合，这种重建方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，比较接近正常的生理状态手术后远期并发症较少，手术操作也比较简单，应作为胃部分切除后首选的重建方式一般说,这种方式比较适合于治疗胃溃疡而十二指肠溃疡病人常由于溃疡周围手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术概述：瘢痕组织多并与邻近脏器粘连或后壁穿透性溃疡等原因切除溃疡肠段比较困难或切除后无足够的十二指肠用于吻合在这种情况下常常无法行胃十二指肠吻合有时为了保证胃与十二指肠吻合口无张力，切除胃的量不够，而导致术后发生吻合口溃疡（图1.5.5.1-0-1）手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术概述：手术相关解剖见图1.5.5.1-1手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术适应证：胃、十二指肠溃疡大多可以经中西医结合非手术疗法治愈，仅在发生以下各种情况时，才考虑采取手术治疗：手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术适应证：1. 溃疡病大量或反复出血者。

手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术适应证：2.瘢痕性幽门梗阻者手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术适应证：3.急性穿孔，不适于非手术治疗，一般情况又能耐受胃切除术者手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术适应证：4.胃溃疡并有恶性变者手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术适应证：5.顽固性溃疡，经内科合理治疗无效者手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术禁忌：年迈体衰，心、肺等重要脏器功能差，手术无恢复希望者手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术术前准备：1.无幽门梗阻时，术前1日改为流质饮食；有轻度幽门梗阻时，术前23日即改为流质饮食，术前1日中午以后开始禁食；严重幽门梗阻时，术前23日即应禁食，但可饮少量水手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术术前准备：2.严重的幽门梗阻，胃内容物有潴留者，术前23日，每晚放置胃管吸尽胃内潴留物，术前1日晚应以温生理盐水洗胃。

手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术术前准备：3.幽门梗阻呕吐频繁者，应检查血钾、钠、氯及二氧化碳结合力如不正常，应先纠正手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术术前准备：4.术前禁食病人，应静脉输液供给热量，纠正脱水和电解质平衡失调手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术术前准备：5.手术前1日晚用肥皂水灌肠手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术术前准备：6.手术日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃内手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：1.体位 仰卧位手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：2.切口上腹正中切口、左上经腹直肌或左正中旁切口，长约1214cm手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：3.探查腹腔剖开腹壁，探查证实诊断，适合作胃部分切除术者，即可分离胃部手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：4.分离胃大弯助手把胃提起，在胃大弯中部胃网膜血管弓下缘的胃结肠韧带上，选择无血管区（这里胃结肠韧带与横结肠系膜之间一般无粘连），用止血钳把胃结肠韧带先分开一个洞，伸入手指提起胃结肠韧带，然后沿大弯侧胃网膜血管弓下缘，向左侧分次将韧带在两把钳夹的止血钳之间切断，并用丝线结扎。

手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：分离至胃网膜左、右动脉交界处后（如系半胃切除术，分离至此即可），再紧贴胃壁继续进行分离，直至切断胃网膜左动脉远段23支分支为止切断的血管用丝线作双重结扎图1 再反方向沿胃大弯向右分离在大弯下缘的右侧，胃结肠韧带和胃后壁与横结肠系膜和胰头部包膜是经常紧贴甚至粘在一手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：起的，不宜象左侧那样大块钳夹切断，应先剪开胃结肠韧带前层，伸入手指或用小纱布球，将胃结肠韧带前层，与后层钝性分开注意识别和保护结肠中动脉，将它与后层一起向后推开在幽门附近，应紧贴胃壁分离出胃网膜右血管近段，加以切断、结扎（近侧残端应双重结扎或加缝扎）然后，继续紧贴胃和十二指手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：肠下缘分离，达幽门下1cm，切断来自胰十二指肠上动脉的小分支图1 手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：5.分离胃小弯在胃小弯选择小网膜（肝胃韧带）无血管区，先穿一洞，于幽门上缘分离胃右动脉，加以切断、结扎。

继续沿小弯向左分离小网膜，在胃左动脉第2分支以远切断胃左动脉，并作结扎加缝扎图1 手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：6.切断十二指肠胃大、小弯网膜的分离必须超过幽门以远1cm在幽门近、远侧并排夹两把十二指肠钳，用纱布垫在幽门后面以免污染在两钳之间切断十二指肠图1十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖，待胃切断后再进行吻合也可在结扎处理胃右动脉之后先切断十二指肠，用纱布保护十二指肠手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：残端，再把胃残端向上方翻起，分离胃左动脉，在第2分支以远切断后结扎加缝扎图1 手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：7.切除胃体在胃体拟定切线以远2cm处夹一把胃钳（payr），再在胃钳近端的大弯侧，用一把十二指肠钳呈水平位夹住胃体宽度的一半在十二指肠钳远端0.5cm处与钳平行切断大弯侧胃体图1 为了彻底切除窦部及小弯侧舌状突出，小弯侧切口应斜向贲门部在胃左动脉第2分支以远夹一把大手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：弯钳，沿钳远端切断，将胃远段切除图1 。

手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：8.缝合胃小弯断端为了避免吻合口过大，无论毕罗或式，都可采用闭合胃小弯侧一半切口的方法先用1号肠线由切口下端环绕弯钳缝一排全层连续缝合，约45针；然后抽掉弯钳，拉紧肠线两端图1 为了使止血可靠，再把上端肠线返回缝合，从贲门端向下，对准第1排缝线间隙缝第2排手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：连续缝合，在切口下端会合后，将肠线两头打结图1 然后，将两侧浆肌层作间断缝合加固，并包埋残端粗糙面图1 手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：9.胃十二指肠吻合把胃和十二指肠两残端的两把钳合拢如有张力，可沿十二指肠外缘切开后腹膜，分离十二指肠；也可把胃残端后壁与胰腺前的后腹膜缝合数针加以固定如无张力，可直接做胃十二指肠吻合先将后壁浆肌层作间断缝合，两端各留一根线头牵引图1 ，然后切除钳夹过的胃和十二指肠残手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：留边缘十二指肠残端血运不丰富，切除后多不需止血处理图1 。

胃残端则血运丰富，应先在钳上缘依次切开胃前、后壁浆肌层，把粘膜下层血管缝扎，然后切掉胃残端钳夹部位图1 用1-0号肠线将吻合口作全层锁边缝合，并用同一根肠线绕至前壁行全层连续内翻褥式缝合图1 手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：为了避免吻合口缩小，也可用中号丝线行前壁全层间断内翻缝合，再将前壁浆肌层用丝线间断缝合最后，在吻合口上角加一小荷包缝合加固图1 分离小网膜，切断胃右动脉切断胃左动脉后切断十二指肠手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：切断十二指肠，翻起胃体，再切断胃左动脉切断胃体大弯侧切断胃小弯侧，切除胃远段绕钳连续缝合胃小弯侧断端抽掉弯钳，拉紧缝线手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：第2排缝合小弯侧缝线两头打结浆肌层间断缝合结扎包埋小弯侧残端胃十二指肠后壁浆肌层间断缝合切除十二指肠残端手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：缝扎胃粘膜下血管切除胃残缘全层锁边缝合吻合口后壁全层连续内翻褥式缝合吻合口前壁浆肌层间断缝合前壁（在上角作荷包缝合加固）手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术手术步骤：图1 胃次全切除胃十二指肠吻合法（毕罗式）图2扩大吻合口胃十二指肠吻合术。

手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术注意事项：1.如胃、十二指肠溃疡病史较久，或系穿透性溃疡，小网膜腔右侧粘连严重而闭锁，宜先剪开胃结肠韧带前层，用手指靠胃大弯推压，分离粘连，把横结肠系膜及其中的结肠中动脉向下后方推开，用紧靠大弯向幽门下分离只有看清结肠中动脉后，才能将胃网膜右动脉根部切断，并用丝线缝扎手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术注意事项：2.术后近期吻合口出血，多年来胃肠吻合口胃的一侧，也可因小弯侧一半胃壁的肠线缝合针距太大和收得不紧而出血缝合小弯侧时，除针距不要超过0.8cm并尽量收紧肠线外，还应用肠线加作第2排全层连续缝合，每针穿过第1排连续缝合的两针间的中点，边缝边拉紧大弯侧胃吻合口前壁、后壁，则应作粘膜下血管缝扎手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术注意事项：3.毕罗式吻合，必须注意避免吻合口有张力十二指肠活动度小，对术前伴有幽门梗阻的病人，在吻合时可能不感觉有张力，但术后梗阻解除，胃壁恢复张力后，吻合口两端的胃肠壁收缩牵扯，即可影响吻合口愈合，或导致吻合口狭窄因此，进行毕罗式吻合时，最好把十二指肠外侧的后腹膜切开，使十二指肠手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术注意事项：和胰头松解左移，同时吻合口后壁浆肌层缝线应穿过胰腺前的后腹膜，以防胃肠端回缩。

手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术注意事项：4.估计吻合口欠大时，可先将十二指肠断端切开一小段（11.5cm）再作吻合，即可扩大吻合口手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术术后处理：1.术后平卧，麻醉清醒后改为半坐位手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术术后处理：2.保持胃肠减压管通畅，并观察抽出液的颜色和引流量在最初12小时内，需注意有无新鲜血吸出；如12小时内引流量超过500ml，说明有吻合口出血或渗血的可能，应给予止血药物，并作好手术止血准备，必要时进行手术如24小时内抽液颜色逐渐变浅、变黄，引流量不超过1000ml，病人无腹胀手手术资术资料：胃次全切除胃十二指料：胃次全切除胃十二指肠肠吻合吻合术术术后处理：感觉，说明胃内液体已通过，向下运行，可于48小时后拔除胃管。