经皮冠脉球囊扩张导管课件.ppt

经皮冠脉球囊扩张导管广东省人民医院心内科严 红1 1内容•简介•回顾与扩张机制 •球囊扩张导管(BDC) 构造 – 术语和基本概念 •球囊的角色•介入手术成功与否的评价方法•结论2 2• 1st 人体冠脉成形术 – May 1977 – San Francisco, CA• 1st PTCA – Sept. 1977 – Zurich, Switzerland Andreas GruentzigPTCA: 经皮腔内冠状动脉成形术3 3球囊扩张的机制?• 斑块破裂 –内膜和中膜撕裂 • 血管壁拉抻 –中膜和外膜受到拉 抻 • 管腔扩大 –内径和外径增长Source; Angioplasty.org – PTCA Devices and Procedures4 4扩张 – 解剖学结果扩张斑块破裂，管腔扩大狭窄Source; Angioplasty.org – PTCA Devices and Procedures5 5扩张 – 可能的结局• 短期 –夹层 –弹性回缩 –急性闭塞 • 长期 –再狭窄发明新技术的驱动力6 6BDC 的构造7 7构造•设计的细节 – 尖端设计 – 外径 – 球囊的椎体 •球囊材料 •顺应性 •加压能力 •导管平台8 8• 尖端的外径 – 尖端外径小有利于到达并通过病变部位 – 现有BDC的尖端外径处于 0.017” 至 0.020”的范围设计的细节：尖端• 尖端的长度 – 现有BDC的尖端长度处于 3.0 至 5.0 mm• 尖端的材料和整体设计 – 柔软富有弹性，且具有高抗张强度 – 无“鱼嘴现象”：顺应导丝的形状 – 颜色与导丝有反差• 尖端的形状– 直形 vs.锥形Photos taken by and on file at Abbott Vascular.9 9设计细节：球囊的外径Illustrations are artist’s rendition and are not drawn to scale.1010VOYAGER™ NC 3.0 x 20 mmPOWERSAIL® 3.0 x 18 mm~4 mm设计细节：球囊的椎体•目的：最大程度地减少治疗区域外的球囊Photos taken by and on file at Abbott Vascular.~3 mm11111970s1980s1990s球囊的材料PVC 19701982 PEPET 19871988 POCPE 19891990 NylonPebax Mid 90’sLate 90’s Polyurethane1212球囊的顺应性 •球囊直径随充盈压 力的升高而增长的 程度Illustrations are artist’s rendition.1313• 充盈压压从命名压压增高至 额额定爆破压压，球囊直径 增长长达0.5 mm顺应性• 充盈压压从命名压压增高至 额额定爆破压压，球囊直径 增长约长约0.10 mm非顺应性半顺应性球囊顺应性1414球囊顺应性•顺应性 球囊的直径随充盈压的增加 持续增长 – 顺应性高 = 充盈压范围有限 •非顺应性 球囊随充盈压增高，其直径变化很小 –非顺应性 = 直径变化有限 / 可承受高压 •半顺应性 球囊顺应性不同，取决于充盈的压力 –半顺应性 = 多用途1515球囊顺应性及用途一线球囊•主要用于预扩张预扩张 •柔软软、输输送性好 •随充盈压压增高而扩张扩张高压球囊•主要用于后扩张扩张，有时时也用于预扩张预扩张 •充盈压压力的范围围广 •既往的高压压球囊材料较较硬，输输送性不好 •随充盈压压的增长长，直径变变化有限1616定义•命名压 / 标称压（NP） – 达到球囊标称直径时所需的膨胀压力•Quarter-size – 球囊直径达到比标称直径大0.25 mm时所受 的充盈压•额定爆破压（RBP） – 低于此压力时，99.9%的球囊不会破裂（ 95%可信区间）1717Source: Product IFUs顺应性曲线1818• 扩张压力–膨胀的球囊作用于病变和血管壁的压力 • “狗骨头”现象 –扩张压力向阻力较小的 区域集中，使得球囊在 病变外或支架外膨出 • “西瓜籽”现象 –扩张的球囊在病变内向前或向后滑动，偏 离正确位置 –阻力大的病变，支架内再狭窄其它概念Source: Romagnoli, Enrico et al., “Drug Eluting Stenting The Case for Post Dilatation,” JACC, 2008.1919导管平台•Over-the-Wire(OTW)•Rapid Exchange (RX)Photos taken by and on file at Abbott Vascular.2020Over-the-Wire 导管平台•U.S. 市场占有率 30% •整体同轴 •技术特点 –需2人操作 –可交换导丝 –需使用300 cm长导丝Photo taken by and on file at Abbott Vascular.2121RX 导管平台•U.S. 市场占有率70% •U.S.之外，市场占有率接近100% •减少在X 线中暴露的时间•远段同轴 •技术特点–单人操作 –便于交换球囊Photo taken by and on file at Abbott Vascular.2222输送性和通过性•输送性– 跟踪性 •BDC / 导丝之间的相互作用 (越小越好) •受头端形状和导丝腔完整性的影响 – 推送性 •推送力从导管近段向远段传递的能力（越多越好 ） •决定于推送杆的设计 •通过性 – 通过病变的能力，是否是复杂病变 – 外径越小、材料柔软可提高通过性 2323可视性、定位准确、精确扩张•可视性 – X线下标记的显影能力 – 预扩张时可帮助测量病变的长度，后扩张时帮助在支 架内精确定位 •精确扩张 – 减少治疗部位以外的血管损伤 – 标记的位置精确和短椎体起到关键作用 – 实际规格与标称规格一致 •再通过能力 – BDC再次通过支架或病变的能力 – 再折叠能力、柔软的球囊材料和柔软的头端都影响再 通过性2424再折叠• A导管扩张后撤压回缩，再折叠能力较好 •球囊的再折叠能力好，有助于提高其再通过能力/ 有利于再次使用Catheter ACatheter BCatheter CPhotos taken by and on file at Abbott Vascular.2525球囊的作用2626目前球囊扩张的作用• 单纯球囊扩张术 (POBA)• 预扩张• 后扩张Image source: 2727POBA•目前在PCI中的应用已降至 < 5% •小血管 •病变类型 – 钙化、长病变•结局 – 夹层 – 管壁弹性回缩 – 急性闭塞 – 再狭窄 – 不妨碍以后的再次治疗2828预扩张2929目的– 使后续的器械（支架 )易于输送 – 减少斑块移位 – 有助于支架充分扩张 和贴壁 – 植入支架前评估斑块 性质Image source: 3030预扩张：评估斑块治疗前预扩张Image source: 3131预扩张：利于输送支架Image source: 植入支架最终结果3232–充分评估斑块性质/为 植入支架做准备–提高器械输送成功率–保护药物涂层的完整 性–提高手术成功率–降低支架扩张不良或 贴壁不全导致的并发症 和LL(late loss )潜在优势Source: Lui, Henry K. et al., “The Perfect Fit: Getting the Most out of Your Coronary Stent,” Cath Lab Digest, 2005.Image source: 3333选择器械时考虑哪些方面• 外径 最初能否通过病变• 头端的设计 柔软的、锥形头端• 输送性 柔软的球囊材料，柔软的标记• 顺应性 球囊直径变化、施加压力大小• 球囊椎体 短椎体可减少对血管的损伤• 经济因素 费用手术 / X线暴露时间3434直接支架术•不推荐 – 不符合FDA适应证 – 输送支架受阻 – 支架不能充分扩张 – 器械的完整性受损 – 临床结果不优于应用预扩 张的治疗策略Image source: www.ptca.org• •不预扩张靶病变，直接置入并展开支架不预扩张靶病变，直接置入并展开支架3535后扩张3636目的– 使支架充分扩张 – 使支架充分贴壁Image source: circulation.or.krImage source: 3737潜在优势 / 劣势•潜在优势 – 使支架充分扩张 – 降低再狭窄 – 避免支架血栓 – 降低 TVR发生率 (靶血管血运重建) – 使药物均匀释放至组织 •潜在劣势– 额外的血管损伤Source: Lui, Henry K. et al., “The Perfect Fit: Getting the Most out of Your Coronary Stent,” Cath Lab Digest, 2005.Image source: circulation.or.krImage source: circulation.or.kr3838后扩张：支架植入后的扩张Image source: www.circulation.or.kr治疗前后扩张3939最终结果后扩张：最终造影结果Image source: www.circulation.or.kr 4040后扩张：病变特征•病变类型 – 阻力大或偏心性病变 – 残余狭窄 •病变长度 – 病变两端血管直径差异大 •病变位置 – 分叉病变、迂曲血管病变：有发生夹层的风险4141后扩张：选择器械时考虑哪些方面• 规格 –直径比参考血管直径大1/4, 长度短于支架 –病变特征：小血管？病变两端血管直径差异大 • 耐受压力 –适当的“高压” • 顺应性 –扩张压力集中 –避免血管损伤 • 头端设计 –柔软的锥形头端 • 球囊椎体 –短椎体减少血管损伤4242后扩张：支架输送系统(SDS)•应用支架输送系统 (SDS)进行后扩张的原因 – 通过能力好 – 节省费用 •SDS 的缺点– 支架不能充分扩张 – 半顺应性球囊 vs. 非顺应性球囊 – 球囊突出于支架边缘Source: Lui, Henry K. et al., “The Perfect Fit: Getting the Most out of Your Coronary Stent,” Cath Lab Digest, 2005.4343后扩张：高压/非顺应性球囊•潜在优势 – 可使支架充分扩张，且有临床证据支持 – 较低压力即可获得较高的扩张力 – 高压力状态下，球囊直径变化不大——避免了使血管过 分膨胀 – “狗骨头”现象不明显 (压力集中于病变部位) – 支架充分扩张和贴壁后，远期疗效更佳 •劣势 – 增加手术费用Source: Lui, Henry K. et al., “The Perfect Fit: Getting the Most out of Your Coronary Stent,” Cath Lab Digest, 2005.目的：帮助支架充分扩张，使之完全贴壁4444后扩张： 球囊对比SDS 球囊• 输输送性好 • 半顺应顺应材料• 柔软软、外径小• 血管过过度扩张扩张和边缘夹层边缘夹层非顺应顺应球囊•输输送性差•非顺应顺应材料•僵硬、•压压力集中•耐用、直径变变化小Source: Lui, Henry K. et al., “The Perfect Fi。