附表1：Braden压疮危险评估表.doc

于田县人民医院 Braden压疮评估表 科室 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 评估标准分值评估日期(日/月)感知能力完全受限对疼痛刺激无反应1非常受限对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示2轻微受限对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损3无损害对指令性语言有反应，无感觉受损4潮湿度持续潮湿每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿1非常潮湿床单由于频繁受潮至少每班更换一次2偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次3罕见潮湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换4活动能力卧床不起被限制在床上1能坐轮椅不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动2扶助行走白天偶尔步行，但距离非常短3活动自如能自主活动，经常步行4移动能力完全受限病人在他人帮助下方能改变体位1重度受限偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位2轻度受限只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行3不受限可独立进行随意体位的改变。

4营养摄取能力非常差从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食1可能不足每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食2充足每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求3良好三餐基本正常4摩擦力剪切力存在问题需要协助才能移动病人，移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起，病人坐床上或椅子上经常会向下滑动1潜在问题很费力地移动病人，大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动2不存在问题在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位3总得分评估者家属签名备注：评分≤9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估二次；15-18分为低度高危，需每周评估一次评估均由A班责任护士完成） 护 理 措 施　　评估日期(日/月) 　体位转换鼓励转动体位　　　 　　帮助变换体位　　　每天下床坐椅子　　　其它　　　减少摩擦力和剪切力移动病人使用正确技巧　　　摩擦点处粘贴保护膜　　　半坐卧位，床头摇起<30度，特殊情况除外　　　侧卧位<30度，特殊除外　　　其它　　　压力减缓用具的使用气垫床、翻上床、波浪床　　　肘部和足后跟减压　　　翻身枕　　　水垫　　　其它　　　皮肤护理定时检查皮肤及受压部位　　　帮助个人卫生，如床上浴　　　及时清洁弄脏的皮肤　　　干性皮肤使用皮肤润肤霜　　　受刺激物浸润区域使用皮肤保护物　　　使用纸尿片/纸尿裤　　　使用尿套　　　留置导尿管　　失禁者安装造口袋　　其它　　营养支持足够的热量和蛋白质摄入　　请营养师会诊　　鼻饲　　静脉高营养　　其它　　　责任护士签名　　　审 核 者签名　　　　　 第 页 修订日期：2013年1月 。