2010新形势下的“病历质量监控” (2).ppt

新形势下的新形势下的“ “病历质量监控病历质量监控” ”- -从从“ “规范规范” ”的变化来探讨病历质控工作的重点的变化来探讨病历质控工作的重点 2010.5.222010.5.22昆明昆明内内 容容一一二二三三“基本规范基本规范”的变化的变化住院病历的现状住院病历的现状今后质控的特点今后质控的特点 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为一、“规范”的变化病历基本属性不变 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范一、“规范”的变化病历基本要求不变 书写采用24小时制记录； “志”改“记录”； 现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号； 计算机打印病历要求一、“规范”的变化增加“规范”内容 有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写； 术前小结记录术者术前查看患者相关情况； 术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结； 手术安全核查记录； 麻醉术后访视记录； 手术同意书要术者签名。

一、“规范”的变化 增加“医疗质量”管理内容 取消“一般护理记录”； 首次病程记录中的拟诊讨论部分：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析一、“规范”的变化减轻书写负担一、“规范”的变化 规 范 的 特 点 1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范2、适用各级各类医院符合信息化要求3、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求4、满足患者、社会、管理要求一、“规范”的变化 “规 范” 的 目的 1、保证医疗基本质量； 2、规范病历书写；3、满足相关法律法规的要求；4、培养和训练医生“临床思维”能力二、病历现状 付费的凭证； 自我保护的工具； 法庭上的证据 记账单； 签字本； “流水帐”缺少医、教、研价值缺少医、教、研价值结 果1、重视形式、忽视内涵；2、重视签字、忽视沟通；3、重视计费、忽视记录；4、重视电子化、忽视质量监控；5、“书写规范概念”逐渐模糊病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式二、病历现状 对“规范”的理解存在区域差异：无手术前小结；无术前讨论；重复书写；表格病历；模板病历； . . .二、病历现状 “病历质量”评价缺乏统一标准：概念不统一：“诊断”单向否决项目多达40余项；更注重形式；缺临床专业人员参与；“变化无常、难以掌握”；“运行病历监管”不得力； . . .二、病历现状二、病历现状“敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇” ； 书写基本功差（不扎实）；核心制度不落实；医患沟通不到位；告知存在缺陷；改变术式无签字；病危患者无重病医嘱；更改医嘱无病程记录；异常检查结果无分析；临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖“辅助检查”；缺少对辅助检查结果分析；大量“拷贝”。

引发思考： 回归病历的真正意义： 医疗！教学！科研！ 减少病历的附加意义： 付费凭证、举证证据 提高病历质控的依从性： 贴近临床、提供服务1、实行病种付费2、取消举证倒置 1、内涵质量 2、病情及诊疗过程1、规范标准 2、强化培训 3、系统服务 三、今后质控特点 补短板：提高病历书写能力提高质控监管效率（一）、病历的特点（一）、病历的特点在规定的时间作规定的动作时限性医疗团队工作同一系统体现动态性书写形式统一语言表达规范使用性 及时、准确真实、客观完整、规范（二）、病历过程管理（二）、病历过程管理 病历是集体作业 病历是医、患共同作品 运行病历质控 病历的组成符合法规强调过程管理，杜绝“木已成舟”（三）、质控重点环节管理（三）、质控重点环节管理（了解手术（了解手术） 手术是外科疾病治疗的重要手段； 手术不是外科治疗疾病的目的； 手术是集体作业，体现团队精神； 学习手术是一个循序渐进的过程； 手术并发症和合并症是客观存在的； 手术的概念更新、范围扩大； 手术的评价取决于近期、远期效果四）、（四）、影响手术质量的因素影响手术质量的因素 诊断 适应症选择（基础疾病） 手术时机 麻醉 手术方式 手术技巧 局部和整体 感染 出血（五）、质量管理三级网络做：把所写的做出来。

记：把所做的记下来写：把所想的写出来六）、加强培训把复杂的事情简单化（七）、掌握标准病历基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历质量要点：基本信息的准确性书写基本规范核心制度（形式内涵质量）医疗责任（诊疗、医嘱、收费的知情同意、签名等）加强对机打病历拷贝、粘贴的监管评价的视角：法律性 + 学术性（八）、病历质量评分表（八）、病历质量评分表20092009年全国病历评比评价表年全国病历评比评价表.doc.doc（九）、解决问题-释义 书写要求：一页修改几处？手写和机打混合不可避免；本人书写过程中修改；上级医师修改；（九）、解决问题-释义 内容质量要求：鉴别诊断；疑难、术前、死亡讨论等记录具体讨论意见；（十）、关注医疗损害责任 医疗损害责任核心内容： 承担责任 患者有损害、医务人员有过错： 应告知（书面）未告知，造成损害： 未尽到义务，造成损害： 推定过错（有损害） 违反法律法规、规章制度、诊疗规范： 隐匿、拒绝提供病历资料： 伪造、篡改、销毁病历资料：（十）、关注医疗损害责任 规避医疗损害责任的关键：遵守法律法规、规章制度、诊疗规范履行知情告知义务；尊重知情同意权利尽职尽责；合理施治如实记录病历，妥善保管资料保护患者隐私，避免造成损失适用正规渠道的医疗用品结束语结束语 医疗职业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性、人类认识能力的有限性和医疗技术的局限性等，决定了医疗行业是有别于其他行业的具有高风险的行业。

追求“病历是法律文书”， 只是理想境界，事实上做 不到。