贵州省医疗保障定点医疗机构申请表申请表、申办受理表、申请表实地考核验收表.docx

附件1贵州省医疗保障定点医疗机构申请表医疗机构名称医疗机构地址法定代表人身份证号码执业许可证登记号或营业执照统一社会信用代码发证日期医疗机构类别医疗机构经营性质医疗机构级别注册床位数是否公立医院拨款户名开户银行名称开户银行账号开户银行行号开户银行总行号申请人姓名联系卫技人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医师护士药师技师合计机构简介：（可另附页申报）法定代表人承诺：所提供的申办资料全部真实有效，如有虚假，视为无效申请，并承担由此造成的后果！公章签字： 日期：附件2贵州省医疗保障定点医疗机构申办受理表医疗机构名称申请人联系申请时间申请人签字： 日月 年受理单位受理人受理编号受理时间经审核，提交申请资料齐全，符合受理条件，予以建档受理：本表仅作为受理凭证，与评估结果无必然联系；1.本表一式两份，一份交由申请人，一份由受理单位留存2.附件3贵州省医疗保障定点医疗机构申办补正通知书医疗机构名称申请人姓名联系申办时间根据《贵州省医疗保障定点医疗机构评估细则》规定，经审查，不符合受理要求，需补正以下材料：1、《医疗机构执业许可证》副本复印件□2、《营业执照》复印件□3、法人代表确认文件、身份证复印件□4、营业服务场所产权或使用权证明材料（复印件）及场地平面图（标准面积、功能分区等）复印件□5、实际在职在岗职工花名册□6、近三个月经营状况统计及会计报表□7、其他：□以上材料请于5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。

受理单位受理人受理时间附件4贵州省医疗保障定点医疗机构申办实地考核验收表医疗机构名称：（加盖公章）序号考核项目考核内容考核情况备注1资料证照实际经营范围、经营地址是否与医疗机构执业许可证、营业执照相一致实际床位数是否与医疗机构执业许可证床位数一致核验其他申请的相关资料2制度管理是否建立相应的医保管理制度是否建立药品、耗材“进、销、存”管理制度是否建立医保信息化管理制度3从业人员医护技人员执业范围是否符合医疗机构许可证批准的诊疗范围医护技人员执业注册地是否在该医疗机构是否真实在职在岗等4医保管理是否配备医保管理部门是否配备医保管理人员是否配备医保信息系统维护人员等5病历管理是否有门诊处方、日志或治疗单、门诊日志的疾病诊断与治疗、检查、用药是否相符实际诊疗项目是否属于基本医疗保险支付范围是否执行医保部门制定的基本医疗服务医药价格6设施设备是否配备省级医保联网结算要求的设施设备是否配备与开展诊疗项目相适应的医疗服务基础设施和仪器设备7信息系统是否配备符合省级医保联网结算要求的信息化管理系统是否配备信息化管理系统的专管人员8营业场所是否符合医疗服务功能分区，是否符合医疗机构面积设置标准9其他考核组长：医院分管院长签字：考核人员： 日期：考核日期： 。