狼疮肾炎治疗(高肾)PPT课件.ppt

狼疮肾炎的诊断治疗狼疮肾炎的诊断治疗现状和进展现状和进展一、概述一、概述SLE是一累及多脏器的自身免疫性疾病是一累及多脏器的自身免疫性疾病多见于多见于1535岁育龄女性岁育龄女性男女比例为男女比例为1：710其患病率在中国约为其患病率在中国约为7/万，女性万，女性11.3/万万每年新增速率为每年新增速率为1/4万万在美国，黑人患病率是白人的在美国，黑人患病率是白人的3倍倍二、病因和发病机理二、病因和发病机理环境因素环境因素遗传因素遗传因素内分泌因素内分泌因素机体免疫功能紊乱机体免疫功能紊乱自身抗体形成自身抗体形成三、狼疮肾炎的基本概念三、狼疮肾炎的基本概念SLE所致所致LN已成为突出临床问题已成为突出临床问题约占终末期肾脏病的约占终末期肾脏病的13%是是SLE的主要死亡原因的主要死亡原因SLE患者约患者约70%有明显肾损害有明显肾损害肾活检肾活检90%SLE有肾脏病变有肾脏病变约约6%的病人有肾脏病变而无明确肾的病人有肾脏病变而无明确肾外表现外表现（1）循环免疫复合物肾炎循环免疫复合物肾炎（2）DNA在肾小球基底膜原位种植在肾小球基底膜原位种植单链或双链单链或双链DNA核蛋白核蛋白自身抗体自身抗体组蛋白组蛋白细胞外基质细胞外基质SLE的肾损害机制的肾损害机制（3）清除免疫复合物能力下降清除免疫复合物能力下降（4）凝血机制异常凝血机制异常（5）细胞因子网络动态平衡失调细胞因子网络动态平衡失调IL-1，IL-2，IL-6，TNF、ET、MIF（6）淋巴细胞凋亡异常淋巴细胞凋亡异常CD4+T细胞和细胞和CD19B细胞凋亡率增加细胞凋亡率增加四四.狼疮肾炎的病理特点狼疮肾炎的病理特点（一）（一）主要特点主要特点1、病理改变的多样性、病理改变的多样性2、病理类型的多样性、病理类型的多样性（二）（二）病理特征病理特征1、节段性毛细血管纤维素样坏死、节段性毛细血管纤维素样坏死2、苏木素小体形成苏木素小体形成3、白金耳样改变白金耳样改变（三）三）LN病理分型病理分型WHO型：正常或轻微病变型：正常或轻微病变型：系膜病性肾小球肾炎型：系膜病性肾小球肾炎型：局灶增生性肾小球肾炎型：局灶增生性肾小球肾炎型：弥漫增生性肾炎型型：弥漫增生性肾炎型型：膜性肾病型：膜性肾病型：硬化性肾炎型：硬化性肾炎LN几乎累及肾脏的所有部位几乎累及肾脏的所有部位（四）（四）临床和可能的病理联系临床和可能的病理联系1、轻微病变型轻微病变型（1）临床表现较轻临床表现较轻（2）尿液检查可无明显改变）尿液检查可无明显改变或仅有轻度异常或仅有轻度异常2、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎（1）隐匿性肾炎或慢性肾炎综合征隐匿性肾炎或慢性肾炎综合征（2）多无肾功能损害多无肾功能损害3、弥漫和局灶增生性增生性肾炎弥漫和局灶增生性增生性肾炎多表现为慢性肾炎或肾病综合征多表现为慢性肾炎或肾病综合征少数可表现为急性或急进性肾炎综少数可表现为急性或急进性肾炎综合征合征4、膜性肾病膜性肾病多表现为单纯肾综多表现为单纯肾综六、狼疮肾炎的诊断六、狼疮肾炎的诊断（一）（一）SLE的诊断的诊断1、 美美 国国 风风 湿湿 病病 学学 会会 诊诊 断断 标标 准准（1982）凡符合凡符合11项中项中4项者可诊断项者可诊断特异性特异性96.4%，敏感性，敏感性93%2、我国风湿病学术会议建议标准我国风湿病学术会议建议标准14项符合项符合6项这可诊断项这可诊断特异性特异性93.6%，敏感性，敏感性97.5%（二）二）LN的诊断的诊断1、符合符合SLE诊断标准诊断标准2、持续性蛋白尿持续性蛋白尿500mg/d或定性或定性+3、管型尿管型尿约约6%有肾脏病变而无明确的肾外有肾脏病变而无明确的肾外表现确诊有赖于肾活检结果表现确诊有赖于肾活检结果七七肾活检对治疗的指导作用肾活检对治疗的指导作用1、肾肾小小球球结结构构正正常常或或轻轻微微病病变变、轻轻度度系系膜膜增增生生者者，可可用用抗抗疟疟药药，乙乙酰酰水水杨杨酸酸或或NSAIDs等等治治疗疗，可可同同时时加加用用小小剂剂量量激激素素口服口服2、膜型、膜型LN，多用激素加细胞毒药物治疗多用激素加细胞毒药物治疗3、WHO型型和和型型，临临床床上上多多表表现现为为肾肾病病综综合合征征或或急急进进性性肾肾炎炎，多多主主张张激激素素加加细胞毒药物积极治疗细胞毒药物积极治疗LN的活动指数和慢性化指数的活动指数和慢性化指数*肾小球肾小球活动性病变活动性病变球内细胞明显增多球内细胞明显增多节段性坏死节段性坏死细胞性新月体细胞性新月体铁丝圈样改变铁丝圈样改变核碎裂或苏木素小体核碎裂或苏木素小体透明血栓形成透明血栓形成*小管小管-间质间质大量炎症细胞浸润大量炎症细胞浸润小动脉纤维坏死小动脉纤维坏死慢性化病变慢性化病变肾小球硬化肾小球硬化纤维性新月体和粘连纤维性新月体和粘连肾间质纤维硬化肾间质纤维硬化肾小管萎缩肾小管萎缩肾小血管硬化肾小血管硬化活活动动指指数数升升高高是是积积极极给给予予激激素素免免疫抑制药治疗的重要指征疫抑制药治疗的重要指征慢性指数与晚期肾脏病的程度呈慢性指数与晚期肾脏病的程度呈正相关正相关八、八、LN治疗治疗1、抗疟药抗疟药具有抗光敏感，抗炎，抑制免疫等具有抗光敏感，抗炎，抑制免疫等作用，多用于作用，多用于SLE皮肤损害及病变较皮肤损害及病变较轻的狼疮肾炎轻的狼疮肾炎2、激素激素标准疗程标准疗程首始：泼尼松首始：泼尼松11.5mg./kg.d，qd.8w减量：每周减原用量的减量：每周减原用量的10%，至小剂量，至小剂量（0.5mg./kg.d）改为隔日顿服，维改为隔日顿服，维持持36个月，继续减量个月，继续减量维持：隔日维持：隔日0.4mg./kg.，维持维持46年或终生。

年或终生对对爆爆发发型型狼狼疮疮或或出出现现急急进进性性肾肾功功能能衰衰竭竭者者可先予可先予MP冲击治疗冲击治疗3天，再用标准疗程泼尼松天，再用标准疗程泼尼松激素副作用激素副作用脂代谢异常：向心性肥胖，满月脸等脂代谢异常：向心性肥胖，满月脸等蛋蛋白白质质代代谢谢异异常常：蛋蛋白白质质合合成成减减少少，分分解解增增加加，皮皮肤肤变变薄薄，毛毛细细血血管管脆脆性性增增加加，紧紧收收肌肌肉肉萎萎缩缩，骨质疏松，儿童生长发育受抑制骨质疏松，儿童生长发育受抑制糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病电解质紊乱：水钠潴留，高血压电解质紊乱：水钠潴留，高血压对感染抵抗能力减弱对感染抵抗能力减弱造血系统：多血质，白细胞及中性粒细胞增多造血系统：多血质，白细胞及中性粒细胞增多性性功功能能障障碍碍：月月经经减减少少，不不规规则则或或停停经经，多多毛毛，痤疮痤疮神经，精神障碍神经，精神障碍3、细胞毒药物细胞毒药物临临床床实实践践表表明明，激激素素与与细细胞胞毒毒药药物物合用，疗效更佳合用，疗效更佳常用的细胞毒药物有常用的细胞毒药物有PREDCTD环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）整整个个细细胞胞周周期期均均有有作作用用，主主要要作作用用于于增增生生S期期，有有抗抗体体抑抑制制效效果果，对对T细细胞胞介介导导免疫非特异性炎症反应有作用免疫非特异性炎症反应有作用美美国国NIH总总结结（1992）：CTX冲冲击击治治疗疗减减少少肾肾组组织织纤纤维维化化、稳稳定定肾肾功功能能，防防止止肾功能衰竭肾功能衰竭CTX副作用副作用胃肠道反应：恶心、呕吐等胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发脱发出血性膀胱炎出血性膀胱炎诱发感染诱发感染肝损害肝损害骨髓抑制：白细胞减少骨髓抑制：白细胞减少性腺抑制性腺抑制远期肿瘤：皮肤癌，膀胱癌等远期肿瘤：皮肤癌，膀胱癌等NIH方案方案第第16个月，个月，CTX0.71.0g/m2每月一次每月一次以后每以后每3个月一次，共两年个月一次，共两年同时服用小剂量泼尼松同时服用小剂量泼尼松副作用小，副作用小，10年年CRF发生率发生率10%CTX冲击治疗疗程观察冲击治疗疗程观察Boumpas等的等的5年研究年研究（TheLancet1992；340：741）MP（25）CTX（20）CTX-L（20）肾功稳定肾功稳定13（52%）13（65%）17（85%）Cr上升上升2倍倍12（48%）7（35%） 3（15%）ESRD6（24%）5（25%）2（10%）Boumpas等的等的5年研究合并症发生情况年研究合并症发生情况MP（ 25） CTX（ 20） CTX-L（20）感染感染011带状疱疹带状疱疹321肿瘤肿瘤00 1出血性膀胱炎出血性膀胱炎000绝经提前绝经提前035骨病变骨病变334白内障白内障653CTX冲击治疗追踪观察冲击治疗追踪观察CombinationtherapywithpulsecyclophosphmidepluspulseMPimproveslong-termrenaloutcomewithoutaddingtoxicityinpatientswithLNIlleiGG.etal.AnnInternMed.2001;135:248CTX冲击治疗追踪观察冲击治疗追踪观察82例例LN患者分为患者分为3组：组：1.MP组（组（24例）：每月一次例）：每月一次MP1g/m212362.CYC组（组（27例）：例）：IV-CYC1g/m26，后后改为每改为每3个月一次，个月一次，2年。

年3.结合组：结合组：12所有患者口服泼尼松，所有患者口服泼尼松，0.5mg/kg/d4W,后后减量至维持减量至维持0.25mg/kg/qod.IlleiGG.etal.AnnInternMed.2001;135:248CTX冲击治疗追踪观察冲击治疗追踪观察长期追踪：长期追踪：平均平均11年年观察指标：观察指标：治疗失败率：增加治疗失败率：增加2倍肌酐，需要重新诱导倍肌酐，需要重新诱导治疗，死亡治疗，死亡副作用：见后副作用：见后IlleiGG.etal.AnnInternMed.2001;135:248CYC+MP(circles),CYC(squares),MP(triangles)Kaplan-Meieranalysis:*p=0.02vs.MP;+p=0.24vs.CYC;p=0.04vs.MPCTX冲击治疗追踪观察冲击治疗追踪观察-副作副作用用不同剂量不同剂量CTX比较比较TheEuro-LupusNephritisTrial,aRandomizedTrialofLow-DoseVersusHigh-DoseIntravenousCYCHoussiau,FA.Etal.ArthritisandRheumatism.200246:2121不同剂量不同剂量CTX比较比较分两组：分两组：HD组：组：每月每月1次，（开始次，（开始0.5g/m2,以后每以后每次增加次增加0.25(根据根据WBC）,最大量为最大量为1.5g/次）共次）共6次，以后每次，以后每3月一次月一次2次。

次LD组：组：每每2W一次，一次，0.5g/次，共次，共6次两组均续以两组均续以AZA治疗治疗随诊随诊41个月个月不同剂量不同剂量CTX比较比较结果：两组患者其血肌酐、尿蛋白排量、结果：两组患者其血肌酐、尿蛋白排量、ALB、C3、疾病活动指数均较治疗前明显疾病活动指数均较治疗前明显改善，两组间无显著差异改善，两组间无显著差异治疗失败率：治疗失败率：16（LD）20（HD）疾病复发率：疾病复发率：27（LD）29（HD）Kaplan-Meieranalysis:p=0.64Kaplan-Meieranalysis:p=0.36Kaplan-Meieranalysis:p=0.80Kaplan-Meieranalysis:p=0.20预处理剂量预处理剂量CTX治疗治疗大大剂剂量量CTX（50mg/kg/d）连连续续4天天治治疗疗8例例自自身身免免疫疫性性疾疾病病患患者者，配配合合重重组组人人类类G-CSF，无无需需干干细细胞胞移移植植，4例例获获得得成成功功BrodskyAnnInternMed.1998,129:1031进进一一步步，11例例LN用用大大剂剂量量CTX治治疗疗，约约一一。