桡骨远端骨折详尽版（清晰详实）.ppt

桡骨远端骨折（DRF）,青县人民医院骨2科 牛会彬,1,优质医学,桡骨远端骨折的定义,桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，多见于中老年骨质疏松的患者2,优质医学,定义,1、距离桡骨远端关节面3cm内的骨折 2、Why？3cm？ 3、骨松质与骨密质交界处，解剖薄弱，骨折高发3,优质医学,流行病学情况,最常见的腕部骨折，美国，超过450,000/年 占前臂骨折的74% 占急诊需治疗骨折病人的17% 关节内骨折站25%,4,优质医学,流行病学情况,两个年龄阶段： 1.青少年：男性女性，高能量损伤 2.中老年：女性男性，低能量损伤-骨质疏松 与髋部骨折平行发生 潜在功能损害，常有并发症,5,优质医学,桡骨远端解剖骨性结构,关节、骨和韧带的完整性是维持腕部正常活动和力线传导的结构基础桡骨远端关节面有三处凹陷---手舟骨凹陷、月骨凹陷、乙状凹陷（尺切迹），分别与手舟骨、月骨和尺骨头构成关节桡骨干骺端的截面呈四边形且骨皮质薄、富含骨松质，桡骨骨干的截面呈三角形且骨皮质相对较厚---骨折极易发生在桡骨远端骨结构和骨形态发生移行变化的区域6,优质医学,桡骨远端解剖骨性结构,腕部的解剖： （1）8块腕骨 （2）2根前臂骨,7,优质医学,,桡骨远端解剖骨性结构,8,优质医学,尺倾角与掌倾角,桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面、 分别形成掌倾角（1015）和尺倾角（20 25）,桡骨远端解剖骨性结构,9,优质医学,桡骨远端解剖软组织结构,桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起，有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处，共有6个肌腱室 。

肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴，因此当桡 骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤10,优质医学,桡骨远端解剖软组织结构,,11,优质医学,桡骨远端解剖软组织结构,,12,优质医学,TFCC的解剖特征,三角纤维软骨复合体（TFCC）位于尺骨和尺侧腕骨之间，为起自桡骨远端尺侧缘，即桡骨月骨窝的尺侧缘，向尺侧覆盖尺骨头软骨，止于尺骨茎突基底，随后与尺侧副韧带联合止于三角骨、钩骨和第五掌骨基底部的一种软骨性、韧带结构的组织包括TFC 、背侧桡尺韧带、掌侧桡尺韧带、尺月韧带、尺三角韧带、月三角韧带和尺侧腕伸肌腱鞘对于腕关节和远侧桡尺关节有重要的生物学功能13,优质医学,TFCC的解剖特征,14,优质医学,TFCC的重要功能,1、作为腕尺侧的一个衬垫，桡骨远端承担80%的轴向负荷，而尺骨远端及TFCC 承担20%的轴向负荷 2、稳定远侧桡尺关节； 3、稳定尺腕关节15,优质医学,三柱理论,,16,优质医学,,,17,优质医学,,,18,优质医学,AO分型,19,优质医学,A,,A1：孤立的尺骨远端骨折 A2：桡骨远端简单骨折，无粉碎、无嵌插 A3：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插,20,优质医学,B,B1：桡骨远端矢状面骨折 B2：桡骨远端背侧缘骨折 B3：桡骨远端掌侧缘骨折,21,优质医学,C,C1：关节面、干骺端简单骨 折 C2：关节面简单，干骺端粉碎 C3：关节面粉碎,22,优质医学,2、以人名命名的骨折： 1）、Colles骨折：由Colles于1814年首先描述，指发生于桡骨下端1.5英寸（2.5cm）以内的背侧移位骨折。

现在认为Colles骨折包括了远端骨折块向背、桡侧移位并旋后、掌侧成角，伴背侧皮质嵌插或粉碎的所有关节外骨折 2）、Barton骨折：由Barton首先描述，指桡骨远端关节面骨折伴腕关节半脱位，一般分为型：背侧关节缘骨折和掌侧关节缘骨折 3）、Smith骨折：由Smith于1847年首先描述，又称反Colles骨折，一般分为三型：骨折线为横形，自背侧通向掌侧，未波及关节面，远折端连同腕骨向掌侧移位；骨折线为斜形，自背侧远端至掌侧近端，远折端连同腕骨向掌侧移位； Barton骨折的型桡骨远端骨折的分类,23,优质医学,4）、Chauffeurs骨折（“回火”骨折）：1910年Chauffeur首先描述，指桡骨茎突的撕脱骨折伴腕关节尺侧移位，该骨折常伴有腕骨间韧带断裂和腕骨分离，是治疗效果较差的原因之一 5）、Rutherrford骨折或Cotton骨折：于1891年Rutherrford和1900年Cotton分别对此进行描述，指桡骨远端中央关节面的骨折和凹陷移位，通常指月骨凹的背侧部分，因缺乏软组织附着，牵引复位难以成功桡骨远端骨折的分类,24,优质医学,1，Colles骨折,1814年Abraham Colles首先详细描述此类骨折。

约占所有骨折的6.7 特点：远侧骨折端向背侧倾斜，前倾角减小,25,优质医学,2，smith骨折,1847年Smith Rw详细描述了桡骨远端骨折的另一种类型，即反colles骨折，约占全身骨折的O.1，少 特点：远折端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，（掌倾角加大）,26,优质医学,3，barton骨折,1838年Barton描述一种桡骨远端涉及关节面的骨折并且伴腕关节脱位27,优质医学,4，chauffeur骨折,1910 年Chauffeur最早提出 特点：桡骨茎突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韧带损伤28,优质医学,5，Die-punch骨折,,29,优质医学,儿童桡骨远端骨折，骨骺分离,30,优质医学,,（2） Frykman分类1976年，Frykman根据桡腕关节、桡尺关节的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折情况分为八类：I型：关节外骨折，无尺骨远端骨折II型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折III型：关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨 折IV型：关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨远端骨折V型：关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折VI型：关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折VII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折VIII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折,31,优质医学,Frykman分型,,32,优质医学,Gartland-Werley分类系统,能够评估这些损伤的三个方基本方面： 1、干骺端粉碎骨折 2、关节面波及范围 3、骨折片移位程度 此分类系统对临床进行预后评估有益。

33,优质医学,Gartland-Werley分类系统,类：简单型Colles骨折，不波及桡骨关节面 类：粉碎型Colles骨折波及至关节， 不伴有移位 类：粉碎型Colles骨折波及至关节，伴有移位 类：关节外骨折，无移位34,优质医学,Gartland-Werley分类系统,,35,优质医学,Melone分类系统,观点：桡骨远端骨折经常出现关节内碎片相同的类型 常见和可辨认的四个基本因素：1、桡骨干2、桡骨茎突（桡骨远端舟状面）3、背侧月状窝4、掌侧月状窝 以骨折片作为指导，根据骨折片粉碎和分离程度将关节内骨折分为5型36,优质医学,Melone分类系统,型：稳定型骨折不伴有移位此型特征是桡骨茎突和掌、背侧月骨关节面骨折 型：不稳定“强力撞击”伴有特征性骨折片移位和前、后侧皮质粉碎 A型可复位 B型不可复位（中央嵌入骨块） 型：“刺状”骨折不稳定、关节面及桡骨近端有尖锐的骨折块移位 型：“劈裂”骨折不稳定的中央复合体有严重粉碎，伴有远端和掌侧骨折片分离和（或）旋转 型：爆裂伤37,优质医学,Melone分类系统,,38,优质医学,病因,多为间接暴力引起 最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑 其次是运动相关损伤和交通事故 骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要因素,39,优质医学,临床表现,常见症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨擦音、腕部畸形（如Colles骨折时所见的餐叉样畸形）和活动度丧失。

无移位骨折可以没有明显的畸形，但局部有压痛40,优质医学,体格检查,1、体检前应进行疼痛评分或视诊活动受限的程度同时应检查两侧上肢以判断萎缩（晚期表现）、脱位和不对称应注意瘀斑、红斑或明显畸形的区域上述症状提示应行X光检查的骨折 2、下桡尺关节（DRUJ）掌面和背面或尺骨茎突凹处的触诊可能会发现由于DRUJ急性损伤引起的压痛和肿胀41,优质医学,,3、可以通过对关节施加应力或对侧比较来判断关节稳定性，并依此鉴别韧带损伤 4、正中N瘫痪在严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很常见应记录两点辨别觉和手掌肌肉功能42,优质医学,辅助检查,（1）X线：后前位（PA）、侧位 （2）CT/MRI检查（必要时）,43,优质医学,,,44,优质医学,,,45,优质医学,,,46,优质医学,,,47,优质医学,,,48,优质医学,影像学主要评价的指标,背侧或掌侧缘受累 舟骨窝或月骨窝的“die-punch”损害 短缩 DRUL受累情况,49,优质医学,影像学主要评价的指标,舟月角（scapholunate angle）指在腕关节侧位片中，舟骨掌侧远近端骨皮质线的切线与月骨远端掌、背侧极连线的垂线所形成的夹角正常值范围为30-60，超过此范围或者与健侧比较大于10，提示舟月不稳定。

50,优质医学,桡骨远端骨折的治疗,桡骨远端骨折属常见的、骨折形态多样性的骨折，且腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手的功能；所以良好的复位才能获得腕关节更好的功能，也是治疗的关键51,优质医学,桡骨远端骨折的治疗,1、闭合复位外固定 2、经皮穿针术 3、外固定架技术 4、腕关节镜指引下切开复位 5、切开复位内固定术 6、植骨术,52,优质医学,闭合复位外固定,大多数桡骨远端骨折行闭合复位、夹板或石膏外固定仍是主要治疗方法，特别对于关节外骨折的患者，闭合复位效果较好，对于需要手术的患者，术前较好的复位有助于缓解疼痛和便于手术操作53,优质医学,整复（伸直型）,54,优质医学,,55,优质医学,一人复位法,56,优质医学,整复（屈曲型）,,57,优质医学,固定方法,伸直型骨折：桡背侧夹板过腕关节固定于掌屈、尺偏位； 屈曲型骨折：桡掌侧夹板过腕关节固定于稍背伸、尺偏位58,优质医学,闭合复位外固定（石膏固定）,59,优质医学,,复位标准 1 解剖复位 恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。

若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应l5，桡骨缩短<5mm，关节面骨折块的台阶或分离<2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状60,优质医学,闭合复位难以维持的风险因素,年龄大于60岁 向背侧成角大于20度 桡骨短缩超过5毫米 背侧粉碎性骨折 尺骨骨折 波及桡腕关节的关节内骨折 老年患者的骨折再移位发生率为30%-50%61,优质医学,不稳定骨折的界定,粉碎性骨折：超过50%皮质粉碎 原始移位：背倾大于等于15度，横向移位大于等于10毫米，桡骨短缩大于等于4毫米 关节内骨折，合并尺骨骨折 严重的骨质疏松 合并下尺桡不稳定,62,优质医学,手术指症,高能损伤 继发复位丢失 关节面粉碎、台阶或丢失 掌侧支撑丢失伴有移位 DRUJ不匹配,63,优质医学,经皮穿针术,具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点，主要适用于关节外骨折，即闭合复位后早期出现再移位的骨折，以及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨折64,优质医学,经皮穿针治疗桡骨远端骨折,有近百年的历史,具有 手术简单、二次取出容易、 较少影响肌腱功能等特点,主要 适用于关节外骨折， 闭合复位后早期出现再移位的骨折， 以 及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨 折,65,优质医学,,,Kapandji技术 ：骨折内穿针技术 ，用1到3根直 径为16 mm 的克氏针分别通过腕背侧第一、二肌腱室，插 入骨折间隙后， 通过杠杆作用纠正掌倾角、尺偏角畸形，并 将针固定在骨折 端近侧皮质上,66,优质医学,Kapandji技。