问话式病史询问：晕厥前或头晕（非眩晕性头晕）.docx

问话式病史询问对学习及临床场景均适用：•医学生•实习医生•参加执业医师资格考试医生•临床医生，全科医生，专科医生 晕厥前/头晕（非眩晕性头晕） 简介1.病史重点：▪ “头晕 "一词对不同的人可能有不同的含义——重要的是尽早明确患者使用这个词的确切意思 * 是否感觉天旋地转？ * 是否感觉自己想晕倒？ * 或者仅仅是感觉站立不稳想倒？▪ 眩晕 是指患者感觉自身或所在房间在旋转的一种感觉，常伴有恶心和眼球震颤（眼震）▪ 在晕厥前状态中，患者可能感到快要晕倒或头重脚轻（头昏）▪ 头晕的感觉也可能因精神性因素2.问诊核心框架 (SOCRATES)是结构化病史询问的有效工具，应系统应用：Site ：部位Onset ：发病Character ：特点Radiation：放射部位Associated symptoms ：伴随症状Timing：时间特征Exacerbating and relieving factors加重缓解诱发因素 Severity：程度3.病史询问分为以下步骤：•开场白•事件及顺序•症状分析•系统回顾及靶向性问题 •警示征必须问及•病人的观点看法：ICE(ideas看法,concerns担心,expectations期望)•背景信息•结束交谈•最后一句4.鉴别诊断。

5.根据病史指导后续的体格检查和辅助检查6.据据病史、体格检查、辅助检查进行临床评估开场白（未知病人姓名时）先生你好（问候病人），请问怎么称呼（询问病人姓名）？张先生请问你全名是什么，出生日期是多少？张先生我是急诊科汤医生（介绍自己）？（已知病人姓名时）先生你好，请问是张秀才先生吗（核对病人姓名）？我是急诊科汤医生，请问张先生出生日期是多少？张先生，接下来我会问你一些问题来了解你的病情（解释目的），必要时还会为你做一些相关体格检查，安排一些相关辅助检查，你同意吗（获得同意）？ 事件及顺序1（张先生请问）哪里不舒服？或有什么不舒服？或因什么事来看医生？（开放性问题）2（张先生请你）讲一下详细点的情况是怎样的（开放性问题）？是怎样开始，之后又怎样（发展变化转变）（进一步开放性问题）？症状分析1.阐明性质—（张先生请问）是怎样晕法？•眩晕vertigo—有无天旋地转或者感到自己在转？（按眩晕问）•晕厥前presyncope—有无眼前昏暗、虚弱无力、想倒？（按以下方法问）•晕厥—有无晕得失去知觉，什么都不知道？（按晕厥问）•不稳unsteadiness--有无感觉摇幌不稳，走不稳，站不稳，坐不稳？2.发病Onset—（张先生请问）是什么时候开始的？是突然晕起来还是慢慢晕起来？头晕时在做紧什么，睡在床上，起床，起立，用紧力，……（封闭性问题）？3.伴随症状--有无其它不舒服（开放性问题），例如……（封闭性问题）？见系统回顾4.时间特征Timing--是一阵阵晕还是一直不停地晕？一阵（或一直）持续多久？一天晕几次？从开始到现在头晕有什么变化，有无越来越晕／减轻／差不多？以前有这样晕过吗，后来怎样，有无看过医生检查过是什么事？5.诱发、加重或缓解因素--有哪些情况是会引起你头晕，例如用力，长时间站立，疼痛，情绪激动？起立会头晕吗，那坐下来会好点吗（位体性低血压）？有哪些情况是会使头晕加重点？有哪些情况是会使头晕好点？6.诊疗经过--病后有没有看过医生或者自己买吃药呢？系统回顾及靶向性问题• 全身症状 –有无周身不适，发烧？有无体重下降，胃口怎样？•前驱症状－头晕前你有无什么不舒服？有无想吐、出汗、虚弱无力、耳嗡嗡响，眼前昏暗？•胸痛—有无胸痛？→SOCRATES•心悸 – 有无心慌或感觉到心脏在跳动吗？如果有的话，是跳得快还是跳得慢，跳得有规律还是跳得无规律？•呼吸困难 – 有无呼吸困难，气短，气促，气紧?平卧时会呼吸困难吗? 晚上睡觉需要几个枕头?夜间会醒来喘气吗？• 有无咳嗽？•贫血－有无任何部位流血出血？皮肤有无青肿瘀斑（青一块紫一块）？最近有无腹痛，有无大便改变，大便有无血，有拉黑色大便？小便有无血？月经怎样，每次量多吗，经期持续几天？•上呼吸道感染—最近有无感冒过？病人的观点看法ICE(ideas看法,concerns担心,expectations期望)l 看法：你自己怀疑是什么原因导致你头晕？l 担心：有什么担心吗？有无其他方面的担心？l 期望：除想知道头晕的原因外，还有其他想知道的吗？背景信息过去史•既往疾病史：你以前得过什么病吗？长期病慢性病，重大疾病？（开放性问题）→特别询问有无以前有无过脑中风？以前及最近有无过头外伤？•住院史：以前有无住过院？几时，什么原因？•手术史：以前有无做过任何手术，有无开过刀？几时，什么原因？•疫苗接种史：最近有无接种过疫苗？药物史•有无正在用紧或者吃紧任何药物，内服，外用，吸入，中药，补药？有的话，最近这些药物有无改变？有无按时按量服药？•有无任何药物食物过敏？家族史•家族里有任何疾病吗？有任何心脏病，脑中风，高血压，糖尿病，高胆固醇，癌症，遗传性疾病吗（有的话，发病年龄是多少）？社会史•你吸烟吗？每天多少支？多少年？•你饮酒吗？每星期饮多少？饮酒会使你头晕吗？•有无服食违禁药品？•你的生活方式是怎样的（饮食习惯怎样，睡眠习惯怎样，有无规律做运动做锻炼，有无什么不良嗜好）？•做什么工作的？具体什么工种？•能说一下家里的情况（有什么家庭成员和有无什么困难）吗？•你的病对工作和家里有什么影响？结束交谈•总结•依据病史进行体格检查•解释•行动计划最后一句：张先生请问有什么要补充吗？还有什么是你有但我无问到的？鉴别诊断一.导致晕厥前期/头晕的疾病 1. 反射性晕厥（血管迷走神经性发作） * 由“触发因素”（如强烈情绪或有害刺激，例如静脉切开）引起反射性血管扩张和/或心动过缓。

* 前驱症状包括恶心、出汗和视野“变灰”（周边视野丧失） * 随后常发生晕厥，但躺下可避免晕厥发生2. 直立性低血压 * 可能由抗高血压药物、低血容量（脱水、失血）或自主神经功能障碍（尤其在老年人或糖尿病患者中）引起 * 寻找潜在病因3. 心律失常 * 心动过缓或心动过速可降低心输出量，从而损害脑灌注 * 可能伴有心悸、心电图异常或心脏病史4. 结构性心脏病 * 严重的左心室流出道梗阻（例如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病）可通过降低心输出量导致头晕 * 发作可能由用力诱发 * 体格检查（如收缩期杂音）和心电图（如左心室肥厚）通常存在异常5. 导致头晕的其他疾病 * 许多其他情况也可导致头晕，包括低血糖、部分性（颞叶）癫痫发作、变异型偏头痛、正常压力脑积水、过度换气和焦虑 * 若患者正在使用胰岛素或磺脲类药物，或报告摄入糖分可缓解症状，则怀疑低血糖发作；发作时检测毛细血管血糖 (CBG) 和实验室血糖可确诊或排除该诊断 * 若出现反复发作的遗忘、意识改变或行为异常，请寻求神经科会诊。

* 对所有有直立性症状的患者，应进行全血细胞计数 (FBC) 以排除贫血，并测量立位和卧位血压 * 在65岁以下患者中，焦虑是“头晕发作”的最常见原因，但需排除其他疾病后才能诊断二.导致不稳的疾病 1. 共济失调 * 肌肉运动协调性丧失可导致严重的不稳和行走困难；最常见于小脑病变2. 多感觉功能减退 * 平衡需要多种感觉输入（视觉、前庭觉、触觉、本体觉）；其中两种或多种感觉功能减退，即使程度相对较轻，也可能导致不稳这种情况最常见于老年人3. 肌无力 * 运动通路任何部位的病变（大脑皮层、上运动神经元、下运动神经元、运动终板或肌肉）均可因肌无力导致不稳4. 其他原因 (Other causes) * 信心丧失、关节问题、帕金森病和步态失用症都可能导致不稳辅助检查•全面的耳神经学检查：包括颅神经检查和步态评估•眼震检查：进行眼球震颤检查•耳镜检查：依据病史提示选择相关的辅助检查，例如：•血液检查：全血细胞计数，血糖•心电图•超声心动图•头CT/MRI处理•对症支持治疗•治疗潜在病因靶向性体格检查1.一般情况*不适状态？*意识状态*面色* 过度换气试验：如果怀疑心因性眩晕（精神性头晕），让患者进行过度换气。

这将立即再现症状言语含糊不清？2.生命体征* 脉搏：检查脉搏是否有任何心律失常极少数情况下，中枢神经系统病变可能导致心动过缓 血压：测量卧位和立位血压（以检查体位性低血压） 体温：如果体温升高，考虑感染的可能 呼吸频率：在焦虑和过度换气综合征中可能出现轻度呼吸急促3.步态* 患者进入诊室时步态是否平稳？* 共济失调（而非眩晕）是小脑疾病的主要表现之一检查足跟接足尖直线行走（Tandem gait）4.小脑、前庭、本体感觉和平衡* 闭目直立试验(Romberg’s test)： 睁眼时明显不稳提示本体感觉、小脑或前庭病变；闭眼后不稳加重提示本体感觉丧失 原地踏步试验 (Unterberger’s test)：用于检测迷路病变5.头颈部* 颈部活动： 特定的颈部活动是否会诱发症状？* 第8对脑神经检查，包括完整的耳神经学、听觉、前庭功能：①外耳视诊、触诊②听觉：粗筛及林纳试验和韦伯试验 (Rinne and Weber test )，这两测试有助于区分感音神经性和传导性听力损失③前庭功能试验：眼球震颤检查；Dix-Hallpike手法试验（良性阵发性位置性眩晕），如果患者有颈椎问题，此手法为禁忌；推头试验，如果患者有颈椎问题，此手法为禁忌；原地踏步试验；瘘管试验 (Fistula test)： 如果中耳与前庭迷路之间存在异常通道（瘘管），按压耳屏可能诱发眩晕。

第3、4、6、5、7对颅神经：特别注意水平和垂直平面的眼球震颤（确保缓慢移动手指）眼球震颤可能提示良性阵发性位置性眩晕（BPPV）侧视超过30°时出现的眼球震颤是正常的任何垂直方向的眼球震颤或方向变化的眼球震颤都提示中枢神经系统病变检查眼球运动、角膜反射和面部运动 眼底检查。