问话式病史询问：腹泻.docx

问话式病史询问对学习及临床场景均适用：•医学生•实习医生•参加执业医师资格考试医生•临床医生，全科医生，专科医生 腹泻 简介1.病史重点：*腹泻对不同的人可能意味着不同的情况——务必在早期明确患者的具体所指量化患者每日排便次数及其对生活的影响切勿忘记询问警示征（例如：恶病质、直肠出血、贫血和上消化道症状）累及盲肠/升结肠的病变可能不会引起大便改变，因为该段结肠内的粪便物质呈液态/半固态（因此，不明原因的贫血必须进行检查）；而累及乙状结肠/直肠的病变常因梗阻而导致大便改变家族史在此至关重要——切勿遗漏！*腹胀和肠胃胀气是患者常报告的症状，但其临床意义不大有趣的是，吸烟会加剧克罗恩病，而似乎能降低患溃疡性结肠炎的风险2.问诊核心框架 (SOCRATES)是结构化病史询问的有效工具，应系统应用：Site ：部位Onset ：发病Character ：特点Radiation：放射部位Associated symptoms ：伴随症状Timing：时间特征Exacerbating and relieving factors加重缓解诱发因素 Severity：程度3.病史询问分为以下步骤：•开场白•事件及顺序•症状分析•系统回顾及靶向性问题 •警示征必须问及•病人的观点看法：ICE(ideas看法,concerns担心,expectations期望)•背景信息•结束交谈•最后一句4.鉴别诊断。

5.根据病史指导后续的体格检查和辅助检查6.据据病史、体格检查、辅助检查进行临床评估腹泻定义：大便次数增多，大便变稀烂或拉水开场白（未知病人姓名时）先生你好（问候病人），请问怎么称呼（询问病人姓名）？张先生请问你全名是什么，出生日期是多少？张先生我是急诊科汤医生（介绍自己）？（已知病人姓名时）先生你好，请问是张秀才先生吗（核对病人姓名）？我是急诊科汤医生，请问张先生出生日期是多少？张先生，接下来我会问你一些问题来了解你的病情（解释目的），必要时还会为你做一些相关体格检查，安排一些相关辅助检查，你同意吗（获得同意）？ 事件及顺序1（张先生请问）哪里不舒服？或有什么不舒服？或因什么事来看医生？（开放性问题）2（张先生请你）讲一下详细点的情况是怎样的（开放性问题）？是怎样开始，之后又怎样（发展变化转变）（进一步开放性问题）？症状分析1.Onset发病--什么时候开始？2.频率：每日拉（屙）几次（或从开始到现在拉了几次）？平时（正常情况下）几久一次大便？3.性状／颜色－平时的大便是点样的？现在大便是点样的，水样，稀烂不成形，固体成形？每次有多少？有无血，潺（粘液），脓？血是在大便混在里面，在大便表面，厕纸上，瓷盘（马桶）上，是鲜红色，还是暗红色，有多少？大便是什么颜色的，有无解白色油腻带难闻气味又好难冲走的大便？4.黑便－有无解黑色粘稠发亮带难闻味大便？5.里急后重tenesmus－有无总是觉得想大便，拉完还想拉，好象没拉干净，每次拉得又不多？6.大便失禁－有无大便忍不住，还未去厕所就拉了出来？7.腹泻便秘交替--有无一时腹泻一时又便秘，交替轮流出现？8.伴随症状--有无其它不舒服（开放性问题），例如……（封闭性问题）？见系统回顾9.时间特征Timing--从开始到现在有什么变化，有无越来越严重，还是好点，还是差不多？腹泻有无特定时间，如夜间？以前有过这样的情况吗？之后点样？有无看过医生，有无做过什么检查，说是什么事？有无做过什么治疗？10.诱发、加重或缓解因素--有哪些（广东话：边D）情况会引起你腹泻，如某些食物？有边D情况会使你腹泻好点，例如……？11.程度－有无口干口渴，尿量有无明显减少？起立时有无头晕眼花想倒？16诊疗经过--病后有没有看过医生或者自己买药吃？系统回顾及靶向性问题Target questions•全身症状Constitutional–有无周身不适，发烧？有无体重下降，胃口怎样？精神体力状态有无变差？•腹痛－有无肚痛？大便后有无减轻？•腹胀－有无肚胀，胀气？•上消化道－有无呕吐，呕吐物有无血？有无口腔溃疡？有无吞咽困难？有无烧心反酸水？有无消化不良？•神经精神系统 –有无背脊痛？有无下肢无力，脚麻？ 最近有无什么压力，有无精神紧张、焦虑不安，有无闷闷不乐、情绪低落？•内分泌－有无容易情绪激动，心慌，手震（手发抖），怕热，出汗（甲亢）？有无皮肤色素沉着(Addison’s)?有无口渴、饮水多、尿多（糖尿病）？有无面发红（类癌综合症）？•家里其他人有无类似症状？周围其他人有无类似症状？•最近吃过什么，喝什么？有无吃过未煮熟的食物？有无吃外卖 ，有无在外边吃饭？有无吃隔夜饭 (蜡样芽胞杆菌）？•旅游史－近期有无外出旅游？•容易感冒吗，一年感冒几次？病人的观点看法ICE(ideas看法,concerns担心,expectations期望)看法：你自己怀疑是什么原因？担心：有什么担心吗？有无其他方面的担心？期望：还有其他方面想知道的吗？背景信息过去史 •既往疾病史：你以前得过什么病吗？长期病慢性病，重大疾病？（开放性问题）→特别询问贫血，炎症性肠病，乳糜泻，以前癌症诊断，甲状腺疾病，糖尿病，关节炎，痔疮（封闭性问题）•住院史：以前有无住过院？几时，什么原因？•手术史：以前有无做过任何手术？有无开过刀？几时，什么原因？→特别询问有无做过胃肠道手术？•疫苗接种史：最近有无接种过疫苗？药物史•有无正在用紧或者吃紧任何药物，内服，外用，吸入，中药，补药？有的话，最近这些药物有无改变？有无按时按量服药？→特别询问有无用泻药，通便药，最近有无用过抗生素？•有无任何药物食物过敏？家族史•家族里有任何疾病吗？•炎症性肠病，癌症（结直肠癌，卵巢癌，什么关系，几岁时诊断）？社会史•你吸烟吗？每天多少支？多少年？•你饮酒吗？每星期饮多少？•你的生活方式（饮食习惯，睡眠习惯，运动，不良嗜好，）是怎样的？•做什么工作的？具体什么工种？•可以说一下家里的情况（有什么家庭成员和有无什么困难）吗？•你的病对工作和家里有什么影响？结束交谈•总结•依据病史进行体格检查•解释•行动计划最后一句：张先生请问有什么要补充吗？还有什么是你有但我无问到的？鉴别诊断1.结直肠癌（最严重）* 年龄超过 55 岁（如有家族史，小于55岁也要考虑）* 警示症状包括恶病质、直肠出血、发现腹部包块以及持续 6 周或更长时间的排便习惯改变* 任何年龄的男性或无月经女性出现无法解释的缺铁性贫血时，必须考虑此病* 既往恶性肿瘤、炎症性肠病 (IBD) 和乳糜泻病史2.炎症性肠病 (IBD)* 慢性腹泻，伴血便和粘液便，以及下腹痛* 可能出现发热、口腔溃疡、肛门直肠疾病和肠外表现* 年轻患者出现上述症状时需考虑此病3.肠易激综合征 (IBS)* 女性更常见（通常较年轻），可能与压力或焦虑有关* 伴随腹胀、便秘/腹泻和痉挛性腹痛* 粪便中无血，也无其他警示症状4.胃肠炎* 近期有食用未煮熟/未妥善处理的食物史和/或国外旅行史* 腹泻（可能为水样、血性或仅为稀便）和呕吐* 家庭成员也可能出现类似不适症状5.憩室病* 中老年患者出现血性腹泻和左下腹痛* 可导致憩室炎，伴有发热、恶心和呕吐* 危险因素包括肥胖和低膳食纤维饮食6.吸收不良* 例如由乳糜泻、慢性胰腺炎、甲状腺疾病或糖尿病引起* 脂肪泻（灰白色、恶臭粪便，可能浮在水面且难以冲洗）7.药物许多药物，包括多种非处方药，可引起腹泻• 泻药（包括隐匿性泻药滥用）•抗生素（特别是大环内酯类）•酒精（尤其是长期过量饮酒）•非甾体抗炎药 (NSAIDs)•二甲双胍 •秋水仙碱 •奥利司他 （会导致脂肪泻）•质子泵抑制剂 (PPI)•选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRIs)（一类抗抑郁药）•尼可地尔 •细胞毒性药物 （化疗药物）8.其他原因* 便秘伴粪便嵌塞后的溢出性腹泻* 糖尿病自主神经病变* 代谢紊乱 – 例如甲状腺功能亢进症和钙代谢异常* 缺血性结肠炎* 类癌瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤 (VIPoma)辅助检查 * 全面的腹部检查和直肠指检 * 全血细胞计数 (FBC) – 检查是否贫血* 其他血液检查：肝功能 (LFTs)、尿素和电解质 (U&Es)、甲状腺功能 (TFTs)、C反应蛋白 (CRP)、红细胞沉降率 (ESR)* 粪便培养 * 粪便潜血试验 * 腹部 X 线检查 * 可弯曲乙状结肠镜 / 结肠镜检查 和 上消化道内镜检查 * 腹部 CT 扫描 处理* 对出现警示征的患者进行两周内紧急转诊 * 必要时纠正电解质异常并给患者补液* 肠易激综合征 (IBS) – 饮食/生活方式建议；解痉药；止泻药；心理治疗* 炎症性肠病 (IBD)– 戒烟（克罗恩病）；柳氮磺吡啶（溃疡性结肠炎）；英夫利昔单抗用于重症；手术治疗；类固醇用于急性发作期* 胃肠炎 – 补液治疗；仅在粪便培养结果提示有必要时才使用抗生素* 憩室病 – 高纤维饮食，若效果不佳则使用增加粪便体积的缓泻剂* 吸收不良 – 治疗根本病因并给予营养补充剂重点体格检查 1.全身状况 * 一般状况： 患者看起来是否不适？* 脱水： 寻找提示脱水的线索（例如：粘膜干燥、尿量减少）。

2.生命体征 * 体温：发热提示感染炎症性肠病也可能出现体温轻度升高 脉搏：心动过速可能由脱水或发热引起 血压：检查有无体位性低血压（低血容量）3.皮肤 * 炎症性肠病：若小腿出现结节性红斑或坏疽性脓皮病的证据，需考虑炎症性肠病4.头颈部 (Head and neck)* 口腔：舌干提示脱水口腔溃疡可能伴随炎症性肠病出现5.腹部 * 压痛：是否存在压痛或腹膜刺激征的证据？* 肿块：检查有无肿块（例如：便秘、恶性肿瘤） 直肠指检：若怀疑溢出性腹泻或下消化道癌，应请求许可进行直肠指检6.床旁检查 (Bedside tests)* 血糖：血糖/尿糖升高提示糖尿病。