第五章　循环系统疾病用药.pdf

1 第五章第五章 循环系统疾病用药循环系统疾病用药 教材顺序 1 抗心力衰竭药 2 抗心律失常药 3 抗心绞痛药 4 抗高血压药 5 调血脂药 我们的顺序 按重要性和先易后难 TANG 1 抗高血压药 2 利尿剂 第七单元 提前学 3 抗心力衰竭药 4 抗心绞痛药 5 调血脂药 6 抗心律失常药 我们即将掌握的 5554432 数字化 28 类 救心药 5 5 5 类一线降压药 AABCD 5 5 5 类非一线降压药 X 唑嗪 可乐定 甲基多巴 阿利吉 克 仑 利血平 硝普钠 肼屈嗪 55 5 类抗心律失常药 钠 a b c 胺碘酮 CCB 其它 44 4 类调血脂药 他汀 贝丁酸 烟酸 依折麦布 44 4 类利尿剂 高效 中效 低效 乙酰唑胺 3 3 3 类抗心绞痛药 硝酸酯类 CCB 2 2 2 类抗心衰药 强心苷类 非强心苷类 2 多 2 农 第一节第一节 抗高血压药抗高血压药 血压水平的定义和分类 类别 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80 正常高值 120 139 80 89 高血压 140 90 1 级高血压 轻度 140 159 90 99 2 级高血压 中度 160 179 100 109 3 级高血压 重度 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 2 降压药 5 5 一线降压药 5 大类 AABCD 1 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI XX 普利 2 血管紧张素 受体阻断剂 ARB XX 沙坦 3 受体阻断剂 XX 洛尔 4 钙通道阻滞剂 XX 地平 5 利尿剂 XX 噻嗪 吲达帕胺等 第一亚类第一亚类 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIACEI 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 常用 卡托普利普利 依那普利普利 贝那普利 赖诺普利 雷米普利 培哚普利 福辛普利 咪达普利 西 拉普利等 3 1 机制 动画时刻 1 肾素血管紧张素醛固酮系统 RAAS 以及缓激肽系统 2 ACEI 作用机制 2 改善左心室功能 延缓血管壁和心室壁肥厚延缓血管壁和心室壁肥厚 3 扩张动静脉 增加冠脉血流量 增加静脉床容量 使回心血量进一步减少 心脏前负荷降低 可 缓解慢性心力衰竭的症状 降低死亡率 全部心力衰竭患者 均需应用全部心力衰竭患者 均需应用 4 缓解肾动脉闭塞引起的高血压 同时增加肾血流量 5 对肾脏 双刃剑 双刃剑 保护保护肾功能 可同时改善糖尿病糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿 延缓肾脏损害 引起急性肾衰竭急性肾衰竭 和高钾血症 为什么 为什么 TANGTANG 减少肾脏灌注减少肾脏灌注 缺血缺血 肾衰肾衰 6 调节血脂和清除氧自由基 二 典型不良反应 1 常见 长期干咳长期干咳 约 20 2 血肌酐和尿素氮及蛋白尿高 3 血管神经性水肿血管神经性水肿 4 味觉障碍 有金属味 味觉障碍 有金属味 5 首剂低血压首剂低血压反应 6 补充 TANG 高血钾高血钾 7 胸痛 上呼吸道症状 鼻炎 小结小结 ACEIACEI 普利心衰又降压 咳嗽就换沙坦吧 首剂导致低血压 肾脏作用两面啊 金属异味加水肿 鼻炎胸痛高血钾 4 问题来了问题来了 为什么为什么 ACEIACEI 导致高血钾 导致高血钾 三 禁忌证 高钾血症高钾血症 有血管神经性水肿史者 双侧肾动脉狭窄者双侧肾动脉狭窄者 妊娠期 用药初始 2 个月血肌酐可轻度上升 升幅 升幅 30 30 不需停药 如血肌酐升幅 酐升幅 30 30 50 50 提示肾缺血 停用停用 血钾升高到 6 0mmol L6 0mmol L 或血肌酐增加 血肌酐增加 50 50 或高于 265 mol L 3mg dl 时应停用 二 用药监护二 用药监护 一 注意首剂低血压首剂低血压反应 二 注意监护肾毒性 三 注意高血钾 避免同时使用含钾盐的食盐替代品 一般也不与留钾利尿剂合用 四 监护干咳 缓激肽增多缓激肽增多 咳嗽 血管性水肿 处理 血栓素拮抗剂 阿司匹林或铁剂 减少咳嗽 5 五 卡托普利 定时检查全血细胞计数 防止中性粒细胞减少 第二亚类第二亚类 血管紧张素 受体阻断剂血管紧张素 受体阻断剂 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 一 作用特点 包括 缬沙坦沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦 氯沙坦等 以及复方制剂 如氯沙坦氢氯噻嗪 厄 贝沙坦氢氯噻嗪等 血管紧张素 受体阻断剂 ARB 机制 拮抗血管紧张素 与 AT1 受体结合 松弛血管平滑肌 对抗醛固酮分泌 减少水钠潴留 阻止成纤 维细胞的增殖和内皮细胞凋亡 平稳有效降压 动画时刻 ARB 作用机制 6 血管紧 除了降压 ARB 还可以 A 逆转心肌肥厚逆转心肌肥厚 预防心房颤动电重构 B 减轻心力衰竭 用于不耐受 ACEI 者 C 改善高血压患者胰岛素抵抗 D 促进尿酸排泄 ARB 主要作用 1 降压 2 减轻左室心肌肥厚 抑制心肌细胞增生 延迟或逆转心肌肥厚逆转心肌肥厚 3 肾保护肾保护 4 脑血管保护 2010 年中国高血压治疗指南推荐 ARB 尤其适用于伴随糖尿病肾病伴随糖尿病肾病 蛋白尿 微量白蛋白尿 冠心病 心力衰竭 左心室肥厚 心房颤动 预防 用用 ACEIACEI 会引起咳嗽者会引起咳嗽者 为什么 为什么 TANGTANG 二 典型不良反应 心悸 心动过速 妊娠毒性 水肿 类流感样综合征类流感样综合征 血肌酐 尿素氮及蛋白尿高血肌酐 尿素氮及蛋白尿高 与钾钾剂或留钾利尿剂 螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利等 合用 可能引起血钾增高血钾增高 三 禁忌证 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 孕期高血压患者 7 第三亚类第三亚类 受体阻断剂 受体阻断剂 教材在抗心律失常部分 后续详细讲 普萘普萘洛尔 比索比索洛尔 美托美托洛尔 阿替阿替洛尔 动画时刻 受体阻断剂作用机制 受体阻断剂 受体阻断剂 1 室上性和室性室上性和室性心律失常 窦窦性心动过速 交感神经兴奋相关的室室性心律失常 室上性室上性快速性心律失常 心房房扑动和心房房颤动 2 慢性收缩性心力衰竭 8 3 高血压 第四亚类第四亚类 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 教材在抗心绞痛药部分 大部分提前讲 一 作用特点 1 阻滞细胞膜钙通道 抑制平滑肌 Ca2 进入血管平滑肌细胞内 松弛血管平滑肌 2 降低心肌收缩力 动画时刻 钙通道阻滞剂 CCB 作用机制 临床应用 1 1 高血压 高血压 2 2 变异型心绞痛变异型心绞痛 最有效最有效 伴有哮喘和阻塞性肺伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用 扩张支气管平滑肌 3 稳定型和不稳定型心绞痛 也有效 4 外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病 雷诺综合征等 两个重要细节 1 CCB 具有很强的血管选择性血管选择性 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平和拉西地平 冠心心病和高血压 9 尼莫地平尼莫地平 缺血性脑脑血管病 脑血血管痉挛 偏头头痛 补充补充 TANG TANG 还有氟桂利嗪和桂利嗪还有氟桂利嗪和桂利嗪 记忆 你不要莫我高贵的头 记忆 你不要莫我高贵的头 CCB 的分类 1 选择性选择性钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 硝苯地平 拉西地平 尼卡地平 非二氢吡啶类 地尔硫 艹卓 和维拉帕米地尔硫 艹卓 和维拉帕米 2 非选择性非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪 桂利嗪 作用于脑脑细胞和脑脑血管 解除脑血管痉挛 2 抗高血压药对预防脑卒中预防脑卒中的强度 CCBCCB 利尿剂 利尿剂 ACEIACEI ARBARB 受体阻断剂 受体阻断剂 二 典型不良反应 1 心脏抑制心脏抑制 严重 心脏停搏 心动过缓 房室传导阻滞和心力衰竭 2 过度的扩血管扩血管 低血压 面部潮红低血压 面部潮红 头痛 下肢及踝部水肿水肿 3 反射性交感神经兴奋 心功能不全 4 牙龈增生牙龈增生 5 硝苯地平 影响驾车和操作机械 记忆 记忆 地平伤心脸潮红 牙龈增生下肢肿 重点强调重点强调 CCBCCB 导致的水肿导致的水肿 表现 水肿特点 晨轻午重晨轻午重 多见于踝关节 下肢 足部或小腿 处理 应用利尿剂 氢氯噻嗪 呋塞米 或联合应用 ACEI 10 第五亚类第五亚类 利尿剂利尿剂 教材在第七章 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 中效 1 氢氯噻嗪噻嗪 氯噻嗪噻嗪 苄噻嗪噻嗪 氢氟噻嗪噻嗪和环戊噻嗪噻嗪 2 噻嗪样噻嗪样作用利尿剂 吲达帕胺吲达帕胺等 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 一 作用特点 作用于 髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管远曲小管初段 机制 直接抑制远曲小管初段的直接抑制远曲小管初段的 NaNa Cl Cl 共转运子共转运子功能 减少 Na Cl 和水的排出 动画时刻 噻嗪类利尿剂作用机制 11 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 1 高血压 低剂量可提供接近全效接近全效的降压作用 早期 通过利尿 减少血容量而降压 长期用药 通过扩张外周血管而产生降压作用 尤适用于老年和单纯收缩期高血压 2 水肿性疾病 充血性心力衰竭 3 中枢性或肾性尿崩症尿崩症 不好理解不好理解 补充补充 TANGTANG 有一定的抗利尿作用 有一定的抗利尿作用 4 肾石症 预防含钙盐成分形成结石 二 典型不良反应 1 低钾血症低钾血症 严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死 预防 与氨苯蝶啶或阿米洛利氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用 前后比较 TANG ACEI 不能与这些合用 无尿或肾衰竭者 禁忌症 2 低氯性碱中毒 低钠血症 低镁血症 3 高钙高钙血症 4 血尿素氮 血肌酐升高 5 血尿酸水平升高 但很少引起痛风但很少引起痛风 6 胰岛素抵抗 高血糖症 血糖升高 立刻小结立刻小结 噻嗪类利尿剂不良反应噻嗪类利尿剂不良反应 四高四低 高 糖 钙 尿酸 尿素氮 肌酐 低 钠 钾 镁 氯 记忆 糖钙尿尿高 那家美女低 记忆 糖钙尿尿高 那家美女低 12 噻嗪样噻嗪样作用利尿剂 无噻嗪环但有磺胺结构 利尿机制与噻嗪类相似 吲达帕胺 氯噻酮 氯酞酮 美托拉宗吲达帕胺 氯噻酮 氯酞酮 美托拉宗 1 降压疗效 强于氢氯噻嗪 2 维持时间更长 维持时间更长 24h 以上 利尿强度增强 接下来 其他抗高血压药 一 哌唑嗪 特拉唑嗪一 哌唑嗪 特拉唑嗪 阻滞阻滞血管平滑肌突触后膜 突触后膜 1 1受体 受体 13 使小动脉和小静脉舒张 降压 减轻前列腺增生 适合老年高血压患并有前列腺增生前列腺增生者 动画时刻 哌唑嗪作用机制 起效快 作用强 改善胰岛素抵抗 降低 TC TG 与 LDL ch 升高 HDL ch 对高脂血患者有利 与 受体阻断剂或利尿剂联合 用于重度顽固性高血压 二二 可乐定和甲基多巴可乐定和甲基多巴 作用于中枢神经系统 激活血管运动神经中枢 2 2受体受体 减少交感神经冲动 传出 降压 14 可乐定可乐定 甲基多巴甲基多巴 踩刹车 激活中枢 踩刹车 激活中枢 2 2受体 受体 甲基多巴 1 1 妊娠高血压妊娠高血压 首选药 首选药 2 不降低肾小球滤过率 特别适用于肾功能不良的高血压特别适用于肾功能不良的高血压患者 15 3 长期使用可逆转左心室心肌肥厚 动画时刻 可乐定作用机制 三 硝普钠 肼屈嗪三 硝普钠 肼屈嗪 直接舒张血管平滑肌直接舒张血管平滑肌 硝普钠 对小静脉 小动脉和微静脉均有扩张作用 但静脉强于动脉 肼屈嗪 仅扩张小动脉仅扩张小动脉 动画时刻 硝普纳作用机制 硝普钠 用于 A A 高血压危象高血压危象 高血压脑病 恶性脑病 恶性高血压 合并急性心肌梗死急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者 B B 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压 C 急性心力衰竭心力衰竭 急性肺水肿肺水肿 D 麻醉时产生的控制性低血压 作用时间很短很短 必须静滴静滴 四 肾素抑制剂四 肾素抑制剂 阿利吉 克 仑阿利吉 克 仑 一 作用特点 直接抑制肾素 降低肾素活性 血管紧张素 和 水平 16 二 典型不良反应 严重低血压 皮疹 高钾高钾血症 三 禁忌证 严重肝或肾功能不全者 肾动脉狭窄者 肾病综合征者 肾性高血压患者 四 用药监护 四 用药监护 1 宜餐前服用 或进食低脂肪食物 2 对糖尿病患者 若与 ACEI 联合应用可致高钾血症发生率增加。