理赔基础知识-客户经理培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,理赔基,础,础知识,寿险理,赔,赔基础,知,知识,一、寿,险,险理赔,基,基本概,念,念,二、寿,险,险理赔,基,基本流,程,程,三、理,赔,赔环节,注,注意事,项,项,（一）,理,理赔的,定,定义,理赔是,保,保险人,对,对可能,导,导致保,险,险责任,的,的人身,保,保险合,同,同约定,事,事故进,行,行核定,并,并作出,相,相应处,理,理的行,为,为理赔就,是,是“有,理,理由的,赔,赔付”,理赔就,是,是申请,、,、审核,、,、给付,的,的过程,；,；,理赔就,是,是保险,公,公司兑,现,现销售,保,保单时,的,的承诺,；,；,理赔就,是,是客户,获,获得保,障,障、实,现,现保险,权,权益的,具,具体体,现,现；,理赔就,是,是迅速,而,而准确,地,地向被,保,保险人,或,或受益,人,人支付,保,保险金,，,，防止,骗,骗赔和,错,错误理,赔,赔。

二）,理,理赔的,内,内容,身故、,残,残疾、,重,重大疾,病,病、意,外,外伤害,医,医疗、,住,住院医,疗,疗及住,院,院津贴,等,等保险,金,金给付,因发生,保,保险事,故,故而返,还,还保费,因适用,责,责任免,除,除事由,而,而退还,保,保单现,金,金价值,因解除,保,保险合,同,同而退,还,还保费,因达到,保,保险责,任,任而豁,免,免保费,（三）,理,理赔的,功,功能,实现保,障,障,创立品,牌,牌,回顾并,检,检验条,款,款,回顾并,检,检验业,务,务员品,质,质,回顾并,检,检验新,契,契约作,业,业与核,保,保等环,节,节管理,水,水平,通过数,据,据统计,分,分析、,反,反馈提,示,示风险,防止骗,赔,赔和错,误,误理赔,四）,理,理赔的,宗,宗旨与,原,原则,最大限,度,度地满,足,足保户,应,应得的,保,保险保,障,障,提供主,动,动、热,情,情、诚,恳,恳、周,到,到的理,赔,赔服务,求实原,则,则,公平原,则,则,效率原,则,则,BaoMi原,则,则,成本效,益,益原则,遵纪守,法,法原则,垂直管,理,理原则,寿险理,赔,赔基础,知,知识,一、寿,险,险理赔,基,基本概,念,念,二、寿,险,险理赔,基,基本流,程,程,三、理,赔,赔环节,注,注意事,项,项,寿险理,赔,赔基本,流,流程,报,案,登,记,受理立,案,案,审核理,算,算,复,核,签,批,给,付,通,知,档,案,归,档,理 赔,调,调,查,查,寿险理,赔,赔基础,知,知识,一、寿,险,险理赔,基,基本概,念,念,二、寿,险,险理赔,基,基本流,程,程,三、理,赔,赔环节,注,注意事,项,项,（一）,报,报案,.报案,的,的方式,：,：,、,、,、,、邮件,、,、上门,.报案,的,的内容,：,：（事,故,故时间,、,、地点,、,、人物,、,、事件,经,经过、,就,就诊医,院,院、目,前,前现状,、,、客户x等）,.报案,受,受理的,原,原则：,一,一个事,故,故者发,生,生的一,次,次事故,进,进行一,次,次报案,受,受理，,.报案,对,对险种,效,效力的,影,影响：,死,死亡报,案,案将导,致,致相关,险,险种的,暂,暂停状,态,态,.注意,条,条款理,赔,赔指定,医,医院的,要,要求,.注意,条,条款责,任,任免除,是,是由,（一）,报,报案,报案受,理,理要点,接待,报,报案应,注,注意礼,貌,貌周到,，,，不得,随,随意解,释,释，不,允,允许做,任,任何与,结,结论有,关,关的理,赔,赔承诺,。

尽可,能,能详细,地,地了解,事,事故经,过,过，如,发,发现疑,点,点，记,录,录在备,注,注栏内,，,，供理,赔,赔人参,考,考根据,保,保险合,同,同的险,种,种、出,险,险事故,类,类型，,告,告知客,户,户理赔,申,申请的,索,索赔时,效,效、索,赔,赔申请,应,应提供,的,的相关,单,单证等,资,资料涉,涉及医,疗,疗险的,案,案件，,应,应告知,条,条款指,定,定的医,疗,疗机构,范,范围，,使,使用医,保,保范围,内,内的药,品,品，超,过,过元的,检,检查需,事,事先通,知,知保险,公,公司如报,案,案时间,延,延迟，,应,应告知,对,对方条,款,款规定,的,的报案,时,时限及,延,延迟报,案,案对理,赔,赔可能,导,导致的,影,影响，,并,并了解,报,报案延,迟,迟的原,因,因保险,事,事故涉,及,及到伤,残,残责任,者,者，应,特,特别指,导,导报案,人,人注意,：,：在条,款,款规定,的,的伤残,鉴,鉴定时,限,限（一,般,般为事,故,故发生,后,后天）,到,到期前,主,主动与,公,公司联,系,系进行,伤,伤残鉴,定,定涉,及,及意,外,外事,故,故，,应,应了,解,解事,故,故的,全,全过,程,程，,包,包括,确,确切,发,发生,时,时间,、,、原,因,因、,致,致伤,物,物、,受,受伤,部,部位,等,等。

交,交通,事,事故,需,需向,报,报案,人,人了,解,解所,使,使用,交,交通,工,工具,，,，及,事,事故,处,处理,的,的交,通,通部,门,门名,称,称，,但,但无,需,需在,报,报案,阶,阶段,强,强调,免,免责,内,内容,，,，如,有,有效,驾,驾驶,证,证、,行,行驶,证,证等,，,，避,免,免产,生,生欺,诈,诈涉,涉及,他,他人,伤,伤害,赔,赔案,需,需了,解,解涉,及,及的,公,公安,部,部门,工,伤,伤事,故,故提,醒,醒报,案,案人,申,申请,索,索赔,时,时提,交,交单,位,位出,具,具的,工,工伤,证,证明,对,于,于涉,及,及身,故,故、,重,重大,疾,疾病,和,和残,疾,疾的,理,理赔,报,报案,，,，报,案,案受,理,理人,员,员应,在,在接,到,到报,案,案后,立,立即,电,电告,寿,寿险,报,报案x，,健,健康,险,险报,案,案电,话,话：,理,赔,赔岗,对,对理,赔,赔电,话,话岗,受,受理,的,的报,案,案，,进,进行,报,报案,确,确认,，,，并,根,根据,案,案件,情,情况,决,决定,是,是否,提,提起,调,调查,一,）,）报,案,案,接到,下,下列,报,报案,案,案件,必,必须,展,展开,即,即时,调,调查,：,：,同,一,一保,险,险事,故,故死,伤,伤人,（,（含,）,）以,上,上或,在,在当,地,地有,重,重大,社,社会,影,影响,的,的。

单,个,个保,险,险标,的,的在,一,一次,保,保险,事,事故,中,中，,预,预计,赔,赔付,金,金额,在,在万,（,（含,）,）元,以,以上,的,的案,件,件对,于,于重,大,大疾,病,病或,患,患有,慢,慢性,疾,疾病,的,的可,疑,疑医,疗,疗案,件,件，,报,报案,时,时被,保,保险,人,人仍,在,在医,疗,疗机,构,构接,受,受治,疗,疗的,对,保,保险,事,事故,责,责任,认,认定,具,具有,重,重要,作,作用,的,的相,关,关证,据,据可,能,能会,在,在短,时,时间,内,内灭,失,失的,案,案件,可,能,能涉,及,及犯,罪,罪行,为,为、,责,责任,免,免除,事,事项,的,的案,件,件其,它,它认,为,为需,要,要展,开,开及,时,时调,查,查的,案,案件,二,）,）受,理,理,索赔,申,申请,时,时原,则,则上,留,留存,原,原始,资,资料,，,，但,是,是可,以,以留,存,存复,印,印件,的,的资,料,料，,受,受理,人,人员,应,应将,复,复印,资,资料,与,与原,件,件对,比,比，,核,核实,无,无误,后,后由,受,受理,人,人员,在,在复,印,印件,右,右上,角,角空,白,白处,加,加盖,“,“原,件,件已,核,核对,”,”印,章,章，,并,并且,受,受理,人,人员,和,和申,请,请人,（,（或,代,代理,人,人）,签,签署,姓,姓名,与,与日,期,期。

对,对理,赔,赔后,整,整个,保,保险,合,合同,效,效力,终,终止,的,的案,件,件，,应,应将,保,保险,合,合同,原,原件,收,收回,二,）,）受,理,理,.确,认,认申,请,请人,资,资格,对被,保,保险,人,人存,活,活的,保,保险,金,金（,高,高残,、,、伤,残,残、,重,重大,疾,疾病,、,、医,疗,疗等,）,）享,有,有给,付,付请,求,求权,的,的权,利,利人,是,是被,保,保险,人,人本,人,人或,其,其法,定,定监,护,护人,对身,故,故保,险,险金,享,享有,给,给付,请,请求,权,权的,权,权利,人,人是,被,被保,险,险人,的,的身,故,故受,益,益人,及,及其,继,继承,人,人（,未,未指,定,定身,故,故保,险,险金,受,受益,人,人时,为,为被,保,保险,人,人的,继,继承,人,人）,权利,人,人可,以,以书,面,面委,托,托并,授,授权,亲,亲属,、,、朋,友,友或,代,代理,人,人向,保,保险,公,公司,办,办理,索,索赔,申,申请,二,）,）受,理,理,.银,行,行账,户,户审,核,核,根据,公,公司,及,及监,管,管部,门,门要,求,求，,所,所有,理,理赔,款,款项,要,要求,通,通过,银,银行,转,转账,的,的形,式,式进,行,行支,付,付。

要求,提,提供,账,账户,必,必须,为,为受,益,益人,本,本人,在,在银,行,行开,设,设的,个,个人,结,结算,账,账户,尽量,提,提供,银,银行,账,账户,软,软折,的,的首,页,页复,印,印件,，,，对,于,于提,供,供硬,卡,卡的,客,客户,需,需要,同,同时,提,提供,开,开户,行,行的,信,信息,，,，包,括,括行,号,号（,至,至支,行,行名,称,称）,、,、户,名,名、,帐,帐号,审核,符,符合,受,受理,标,标准,后,后，,接,接受,的,的原,始,始证,明,明和,材,材料,需,需要,在,在,理,理赔,文,文件,交,交接,凭,凭证,上,进,进行,登,登记,，,，填,写,写日,期,期，,一,一式,两,两联,，,，客,户,户联,交,交客,户,户留,存,存，,业,业务,联,联随,案,案件,流,流转,二）受,理,理,.索赔申,请,请资料清,单,单,（二）受,理,理,.申请资,料,料审核要,点,点,（）身故,保,保险金给,付,付申请,死亡证明,须,须由公安,部,部门或国,家,家卫生行,政,政部门所,属,属的二级,以,以上公立,医,医院出具,如被保,险,险人为宣,告,告死亡，,受,受益人须,提,提供人民,法,法院出具,的,的宣告死,亡,亡判决书,。

丧葬证明,包,包括火化,和,和土葬证,明,明火化,证,证明由处,理,理死者殡,葬,葬事宜的,殡,殡仪馆出,具,具；土葬,证,证明由死,者,者生前居,住,住地的民,政,政部门出,具,具户籍注销,证,证明须由,死,死者生前,户,户口所在,地,地的户籍,登,登记机关,出,出具死亡证明,、,、户籍注,销,销证明、,丧,丧葬证明,中,中应保证,其,其一为原,件,件存档或,验,验证原件,二）受,理,理,.申请资,料,料审核要,点,点,（）残疾,保,保险金给,付,付申请,残疾鉴定,书,书：在,医,医疗终结,后,后，由司,法,法行政机,关,关许可的,具,具有司法,鉴,鉴定资质,的,的鉴定机,构,构出具的,对,对被保险,人,人肢体或,功,功能状况,进,进行明确,详,详尽说明,的,的伤残鉴,定,定书如要求公,司,司协同进,行,行残疾鉴,定,定，需提,供,供相关检,查,查报告及,病,病历以上均要,求,求提供原,始,始件二）受,理,理,.申请资,料,料审核要,点,点,（）医疗,。