染色体异常的超声特征.pdf

2 染色体异常的超声特征染色体异常的超声特征 每种染色体异常都有一定的症状模式可透过超声检出在本章中， 我们将讨论 21 三体及其它主要染色体异常在早孕期及中孕期的超 声特征 早孕期超声检查早孕期超声检查 在孕 11-13+6周，所有主要染色体异常都与NT增厚相关（Snijders et al 1998）在 21、18 及 13 三体中，NT增厚的模式相似，且比相 同头臀长的正常平均厚度多出 2.5 mm特纳氏综合征胎儿的NT中 位数较正常胎儿的中位数高出约 8 mm 除 NT 增厚外，约 60-70%的 21 三体胎儿缺乏鼻骨、25%上颌较 短、80% 多普勒（Doppler）静脉导管血流速波异常在 18 三体 中，30%的个案有早发型胎儿生长迟缓、心搏过缓倾向及脐膨出、 55%缺乏鼻骨、及 75%有单脐动脉在 13 三体中，约 70%有心搏 过速、约 40%有早发型胎儿生长迟缓、巨大膀胱症、全前脑或脐膨 出在特纳氏综合征中，约有 50%的个案有心搏过速及早发型胎儿 生长迟缓在三倍体症中，30%个案有早发型不均称型胎儿生长迟 缓、心搏过缓、40%有全前脑、脐膨出或后窝脑囊肿、及 30%为葡 萄胎病变。

胎儿缺乏鼻骨（胎儿缺乏鼻骨（Absence of fetal nasal bone）） 1866 年，Langdon Down 留意到 21 三体患者的一个共同特征是鼻 小后来的人体分析学研究亦发现，有 50%的唐氏综合征患者的鼻 根异常短（Farkas et al 2001）同样地，在流产的 21 三体胎中进 行的 X 光验尸报告亦发现，约 50%的个案的鼻骨缺乏骨化或发育2. 2. 染色体染色体异常的异常的超声特征超声特征 31不全在孕 15-24 周的超声研究报导，约 65%的 21 三体胎缺乏鼻 骨或鼻骨短小 胎儿的鼻骨可在孕 11-13+6周以超声观察得到（Cicero et al 2001） （图 1 及图 2）数项研究显示，在 11-13+6周缺乏鼻骨与 21 三体 以及其它染色体异常有很高的相关性（Nicolaides 2004）这些研 究的合并数据纳入了超过 15,822 名胎儿，成功量得胎儿鼻骨达 97.4%；当中染色体正常的胎儿中有 1.4%缺乏鼻骨，而 21 三体胎 中则有 69% 这些研究还有一项重要发现，就是缺乏鼻骨的发生率随头臀长增长 而下降、随 NT 厚度增加，而且与白种人比较，在非裔加勒比海人 中显着较多。

因此，在计算 21 三体筛查的似然比时，必须就这些 混杂因素作出调整（Cicero et al 2004） 鼻骨检查鼻骨检查 • 应在孕 11-13+6周时及胎儿头臀长在 45-84 mm时进行 • 影像应放大至只显示头部及上胸 • 应取胎儿的正中矢切面图；超声探头应与鼻的方向成水平 • 在鼻的影像中应可见三条清晰的线上端的线为皮肤，下方 较厚及回声较上面皮肤多的为鼻骨第三条线与皮肤几乎相 连但略高一点，则为鼻尖 • 在 11-13+6周时，胎儿鼻骨检查的成功率超过 95% • 在白种人中，染色体正常的胎儿缺乏鼻骨的发生率少于 1%，在非裔加勒比海人中则有约 10% • 在 21 三体胎中，60-70%缺乏鼻骨，在 18 三体胎中则有约 50%，13三体中有 30% • 合并使用超声胎儿 NT 及鼻骨、及母体游离β-hCG 及 PAPP- A 进行筛查，在假阳性率为 5%时，有可能检出超过 95%的 21三体妊娠 • 透过取得胎儿图像进行风险评估的声像图师，必须获得适当 培训及进行是项扫描能力的认可证书 孕孕 1111 至至 1414 周超声扫描周超声扫描 32早孕期早孕期超声与生化测试的综合筛查超声与生化测试的综合筛查 在一项纳入了 100 个 21 三体及 400 个染色体正常的单胎妊娠的病 例对照研究中， Cicero et al（2003）发现若合并 11-13+6周超声胎儿 NT、鼻骨、及母体血清游离β-hCG及PAPP-A作为 21 三体筛查的方 法，可在假阳性率为 5%时，检出 97%的 21 三体。

头臀长（头臀长（Crown=rump length）） 18 三体及三倍体与中度及严重生长迟缓相关；13 三体及特纳氏综 合征与轻微生长迟缓相关；而在 21 三体中，胎儿的发育基本上是 正常的（图 1；Nicolaides et al 1996） 图1：18三体及三倍体的胎儿头臀长，标绘于染色体正常胎儿 的正常范围（均值、95th及5th百分位数） 2. 2. 染色体染色体异常的异常的超声特征超声特征 33头臀长与染色体异常头臀长与染色体异常 • 18三体与三倍体与中度及严重生长迟缓相关 • 13三体及特纳氏综合征与轻微生长迟缓相关 • 在 21三体中，胎儿发育基本上正常 上颌长度（上颌长度（Maxillary length）） Langdon Down 观察到 21 三体患者的面部扁平这可能是上颌发育 不全的后果后来的人体分析学及放射学研究证明，超过 50%的唐 氏综合征患者有上颌发育不全（Farkas et al 2001） 在孕 11-13+6周利用超声，可以轻易观察及量度胎儿上颌长度 （Cicero et al 2004）量度时，声像图师应先取得胎儿的正中矢切 面图，然后将超声探头轻微横倾，令上颌骨及下颌骨（包括下颌支 及下颌喙突）均清楚可见（图 2）。

在染色体正常的胎儿中，上颌 长度与孕周呈线性上升，头臀长每增加 1 mm，上颌长度便增加 0.1 mm 图2：12周胎儿的超声图，显示上颌(maxilla)长度的量度 Mandible:下颌骨； Ramus:下颌支 ；Condular process:喙突 孕孕 1111 至至 1414 周超声扫描周超声扫描 34在 21 三体胎中，上颌中位长度显着低于头臀长特异的正常均值 0.7 mm然而，上颌骨长度与 NT 厚度有显着相关性，与有鼻骨的胎 儿比较，缺乏鼻骨的胎儿的上颌长度亦较短因此，上颌长度对 21 三体筛查的独立作用有待证明在其它染色体异常的胎儿中， 上颌长度与正常无显着差异 耳朵长度（耳朵长度（Ear length）） 在出生后，耳朵短小是唐氏综合征患者最为一致的临床特征胎儿 耳朵可轻易在 11-13+6周利用超声观察及量度（Sacchini et al 2003）虽然在 21 三体胎儿中，耳朵长度中位数显着低于头臀长 特异的正常均值，但差距仍不足以应用于 21 三体的筛查中 股骨及肱骨长度（股骨及肱骨长度（Femur and humerus length）） 21 三体的特征之一，是患者的身型矮小。

在中孕期时，21 三体胎 的股骨相对较短，而肱骨的短小更为显着在 11-13+6周时，21 三 体胎儿的股骨及肱骨中位长度显着较头臀长特异的正常均值低，但 差距仍不足以应用于筛查中（Longo et al 2004） 单脐动脉（单脐动脉（Single umbilical aretery）） 约 1%的活婴有单脐动脉单脐动脉与所有主要器官系统畸形及染 色体异常相关在早孕期利用彩色多普勒可助观察脐动脉：在胎儿 下腹斜横切面图下，可看见两条脐动脉分别在膀胱两侧走向胎下腹 与脐带连接的地方在 11-13+6周时，在染色体正常胎儿中，有 3% 会观察到单脐动脉，而在 18 三体胎中则有 80%（Rembouskos et al 2003）单脐动脉胎儿中 21 三体胎的数目，与基于孕妇年龄及胎 儿NT估计的数字没有显着差异相反，在单脐动脉的胎儿中，18 三体的风险增加七倍然而，大部分 18 三体胎会出现其它严重畸 形，可在 11-13+6 周或 16-20 周的扫描中轻易发现（参下节：「中 孕期超声检查」）因此，单凭单脐动脉的发现，不能作为胎儿核 型分析的适应症 2. 2. 染色体染色体异常的异常的超声特征超声特征 35巨大膀胱症（巨大膀胱症（Megacystis）） 在 11 周时，利用超声可在 80%的胎儿中观察到膀胱；到了 13 周， 则可在所有胎儿中观察到。

在早孕期，胎儿膀胱长度正常应小于 6 mm，而每 1,500 个胎儿中便会有 1 个有巨大膀胱症（定义为膀胱 纵向直径为 7 mm 或以上）在（图 3）若膀胱轻微过大（纵向直 径为 7-15 mm），染色体异常的发生率为 20%（主要为 13 三体及 18 三体），而 90%染色体正常的胎儿，其微大膀胱会自然消退 （Liao et al 2003）相反，若膀胱严重过大（纵向直径超过 15mm），染色体异常的发生率为 10%，而染色体正常胎则必定与 阻塞性尿道病变（obstructive uropathy）有关膀胱巨大症亦与 NT 增厚相关，可在 75%的染色体异常胎儿及 30%的正常胎儿中观察 到若把孕妇年龄及胎儿 NT 的影响计算在内，巨大膀胱症令 13 或 18 三体的风险似然比增加 6.7 倍 图 3：巨大膀胱症胎儿在12周的声像图 脐膨出（脐膨出（Exomphalos）） 在孕 11-13+6周，脐膨出（图 4）的流行率为 1/1000，比活产流行率 高出 4 倍在这时期染色体异常的发生率约为 60%（主要为 18 三 体），在中孕期则降至 30%、至出生时为 15%由于 18 三体症的 宫内死亡率随孕周上升，而有脐膨出但染色体正常的胎儿却不是，孕孕 1111 至至 1414 周超声扫描周超声扫描 36故脐膨出的流行率及其染色体异常的相关风险会随孕周而下降 （Snijders et al 1995）。

图4： 脐膨出及NT增厚的18三体胎在12周的声像图 脉络膜囊肿（脉络膜囊肿（Choroid plexus cyst）、肾盂扩张（）、肾盂扩张（Pyelectasis）及心 室内强回声点（）及心 室内强回声点（Cardiac echogenic focus）） 在 11-14 周，脉络膜囊肿、肾盂扩张及心室内强回声点的流行率分 别为 2.2、0.9及 0.6%（Whitlow et al 1998）初步结果显示，在中 孕期染色体异常胎儿中，这些标记的流行率可能较在正常胎儿高 然而，要计算似然比，需要对更多染色体异常胎儿进行研究，以确 定这些标记的真实流行率 胎盘体积（胎盘体积（Placental volume）） 在孕 11-13+6周可用三维超声量度胎盘体积，此体积随胎儿头臀长 增加而上升在 21 三体胎中，胎盘体积与正常没有显着差异，但 在 18 三体中则显着缩小 胎儿心率（胎儿心率（Fetal heart rate）） 在正常妊娠中，胎儿心率在 5 周时由 100 bpm上升至 10 周时达 170 bpm，然后到 14 周下降至 155 bpm在 10-13+6周，13 三体及特纳2. 2. 染色体染色体异常的异常的超声特征超声特征 37氏综合征与心搏过速相关，而 18 三体及三倍体则与心搏过缓相关 （图 5；Liao et al 2001）。

在 21 三体中，胎儿心率只轻微上升 因此，量度胎儿心率对早孕期 21 三体筛查难有帮助，但对识别 13 三体胎儿则有帮助 图5： 13三体的胎儿心率，标绘于染色体正常胎儿的正常范 围上（均值、95th及5th百分位数） 静脉导管多普勒超声（静脉导管多普勒超声（Doppler in the ductus venosus）） 静脉导管是一个独特的分流器，能将充满氧气的血液，从脐带静脉 优先地经卵圆孔直接进入左心房，再输送到其它器官如脑部导管 的血流速波特征是在心室收缩（S-wave）及舒张（D-wave）时高 速，及在心房收缩时（a-wave）以前进式流动在中孕期及晚孕期 时，在即将或已出现的心脏衰竭中，可观察到无a-wave 或逆流a- wave 等血流异常孕孕 11。