第八章-运动损伤的的康复.doc

第八章第八章 运动创伤的康复运动创伤的康复 第三节第三节 肌腱损伤肌腱损伤 要点解析要点解析 学习要求学习要求 一、掌握 1肌腱和肌腱损伤的概念 2常见肌腱损伤的临床特点（肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱损伤、肱三头肌肌腱损伤、 肱骨外上髁炎、 肱骨内上髁炎、 股内收肌腱损伤、髂胫束损伤、股四头肌腱损伤、髌腱断裂、髌腱末端病、跟腱断裂和跟腱末端病） 3肌腱损伤常用的康复评定方法 4肌腱损伤康复治疗的基本原则和方法 5肌腱损伤急性期处理的基本原则 6肌腱损伤慢性期的处理方法 二、熟悉 1常见肌腱损伤的病因 2常见肌腱损伤的康复治疗 三、了解 1常见肌腱损伤的术后康复程序 内容精要内容精要 1有关概念 肌腱(tendon) ：是把肌肉连接到效应骨或其它结构的束状物或膜状物肌腱的功能：主要是传导肌腹收缩产生的力并牵引骨骼产生运动肌腱损伤(tendon injury) 是常见的运动创伤 ，也是临床软组织损伤中的常见类型 2肌腱损伤类型 肌腱损伤可以是急性损伤，但更多见的是慢性劳损；肌腱损伤多表现为肌腱和/或腱止点的急性或慢性炎症，严重的肌腱损伤则表现为肌腱断裂 3肌腱损伤的好发部位 肌腱损伤好发于肩袖肌腱、肱二头肌长头肌腱、股四头肌腱、髌健和跟腱。

4肌腱损伤的病因：主要为过度牵拉（急性损伤） ：一次剧烈运动肌肉强力收缩引起肌腱拉伤； 过度使用（慢性劳损） ：长期或长时间的运动或活动中肌腱发生退变和慢性劳损 5临床特点 （1）肩袖损伤(cuff tear)： 1）病因：肩部慢性撞击性损伤；创伤：肩袖肌腱受到过度牵拉损伤或摔倒时上肢伸展撑地，暴力使肱骨头穿透和撕裂肩袖前上部；医源性原因：因手法治疗时力量过大而损伤肩袖肌腱 2）临床表现:症状：伤后肩痛，呈撕裂样痛 体征：60120 疼痛弧征阳性；肩外展及内外旋抗阻痛 ；肩峰前外缘及肱骨大结节处压痛 3）临床分型：第 I 型：一般活动时不痛，当投掷或转肩时痛检查只有反弓痛第型：除重复损伤动作时痛外，还有肩袖抗阻痛，肩部一般活动正常 第型：较常见，症状有肩痛和运动受限，检查有压痛和抗阻痛 4)肩袖肌腱断裂： 完全性断裂 ：症状：伤时局部剧痛，伤后疼痛减轻，随后疼痛程度又逐渐加重体征：肩部广泛压痛、肌腱断裂部锐痛；常可触及裂隙及异常骨擦音；患侧上臂外展无力或不能外展至 90X 线片：早期一般无异常改变；晚期可见肱骨大结节部骨质硬化囊性变或肌腱骨化不完全断裂 ：肩关节造影有助确诊 5)肩袖肌腱有无断裂的鉴别：1普鲁卡因 10 ml 痛点封闭；上臂下垂试验。

(2)肱二头肌长头肌腱损伤(injury of the biceps brachii long head tendon)： 1)病因：肩关节反复超常范围的转肩用力活动，使肌腱在结节间沟内反复磨损致伤；一次突然的过度牵扯致伤；其它：增龄、肩袖炎症 、肩胛下肌腱止点损伤 、多次局封等 2)临床表现： 肱二头肌长头肌肌腱炎和/或腱鞘炎： 症状： 肩前部酸痛不适 ，向三角肌或肱二头肌上下放射体征：结节间沟及肱二头肌长头腱压痛；可触及局部条索状物；上臂外展上举后伸痛阳性；叶加森(Yergason)征阳性；肩关节活动范围受限肱二头肌长头肌腱断裂：症状：肌腱退变严重者断裂者：多无明显外伤史或只有轻伤，症状多不明显；肱二头肌抗阻力强烈收缩引起断裂者：患者肩部有撕裂感或听到撕裂声，肩痛明显，向上臂前面放射体征：结节间沟处肿胀、 瘀血和压痛； 不能屈肘或屈肘力减弱； 两侧肱二头肌用力收缩时外形不对称；患侧肱二头肌肌腹位置异常，可下移至上臂下 13；患侧肌张力比健侧低下，用力收缩时肌腹较对侧膨出X 线片：一般无异常改变 (3)肱三头肌肌腱损伤(injury of the triceps brachii tendon)： 1）病因：肱三头肌长头肌腱末端病(enthesiopathy of the triceps brachii tendon )：肱三头肌长头肌腱反复被牵扯 。

肱三头肌肌腱断裂(rupture of the triceps brachii tendon )：肱三头肌受到突然猛烈的间接外力的牵扯将肌腱撕断 2）临床表现：肱三头肌肌腱末端病：症状：肩后部疼痛，可向三角肌放射 、局部麻木感或其他感觉异常；体征：上臂外展位肱三头肌长头腱在肩胛盂下缘粗隆起点处压痛；伸肘抗阻痛阳性；被动极度内收上臂诱发肱三头肌疼痛 X 线片：有时可见肱三头肌起点处有密度增高阴影肱三头肌肌腱断裂：症状：伤时肘后多有响声；伤处疼痛、肿胀；伸肘无力或不能主动完全伸肘；抗阻力伸肘时疼痛加重体征：尺骨鹰嘴上方可扪及凹陷甚至缺损，可触到肱三头肌腱断端；尺骨鹰嘴结节部有锐厉压痛；抗重力伸肘试验阳性X 线片：尺骨鹰嘴上方 1cm左右可见线状撕脱骨折片；尺骨鹰嘴结节部可见骨质缺损 （4）肱骨外上髁炎（网球肘）(external humeral epicondylitis)： 1) 病因：前臂伸肌总腱受到反复牵拉刺激和损伤 2) 临床表现：症状：肘关节外侧疼痛，握拳、拧毛巾时疼痛加剧，提物时有“失力”现象 体征：肱骨外上髁、桡骨小头、肱桡关节间隙压痛；偶有局部肿胀或增生；肘关节活动范围正常；柯宗征（Cozen)阳性；密尔斯（Mills）征阳性。

X 线片：一般无异常改变 （5）肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）(internal humeral epicondylitis)： 1）病因：前臂屈肌腱止点处受到反复牵拉刺激和累积性损伤 2）临床表现：症状：肱骨内上髁处酸痛向前臂掌侧放射体征：肱骨内上髁压痛前臂旋后腕关节背伸时伸肘引起肱骨内上髁疼痛加剧X 线片：一般无异常改变 （6）股内收肌腱损伤(injury of the unit adductor muscle)： 1）病因：主要是运动时内收肌突然用力收缩或大腿过度外展，常见于骑马者 ，又称“骑土损伤” 2）临床表现：症状：大腿内侧近端疼痛/耻骨上支腱止点处疼痛，髋关节内收、外展时疼痛加剧 ；足尖点地跛行步态 体征：急性损伤者：股内侧近端肿胀或皮下瘀血；局部压痛；肌肉肌腱断裂者，在肌肉抗阻收缩时可见异常隆起，并可扪及凹陷存在慢性损伤者：局部无明显肿胀；股内侧近端肌肉较硬， 可触及质地较硬的条索状隆起；股骨内侧上 13 部压痛明显或耻骨上支腱止点处压痛阳性；股内收肌抗阻试验阳性；“4 字征”阳性X 线片：一般无异常发现如有骨化性肌炎时，内收肌群内可发现钙化斑 （7）髂胫束损伤(iliotibial band injury)： 1）病因：髂胫束挛缩症：髂胫束或臀大肌筋膜带与股骨大粗隆间长期摩擦而局部增厚。

髂胫束摩擦综合症 ：膝关节屈伸活动中，髂胫束反复在股骨外上髁上前后滑动引起损伤 2）临床表现：髂胫束挛缩症：症状：弹响髋体征：局部轻度压痛；可触及一粗而紧的条索状物， 在大粗隆附近滑动 X 线片： 可见“假性双髋外翻”、股骨颈干角大于 130、股骨小粗隆明显可见 髂胫束摩擦综合症：症状：膝部外侧疼痛 ，可伴有局部摩擦感或弹响体征：股骨外上髁部肿胀和压痛；单腿站立(或双腿站立时)屈伸患膝时，可诱发该部疼痛；膝关节积液征阴性X线片：一般无异常改变 （8）股四头肌腱损伤（injury of the quadriceps tendon） ： 1）病因：股四头肌肌腱因频繁伸膝受到反复牵拉、损伤； 直接暴力； 间接暴力 2）临床表现：症状：股四头肌腱末端病 ：髌骨上缘腱止点处疼痛 ；局部轻微肿胀、膝打软 股四头肌腱断裂：局部疼痛、肿胀 体征：股四头肌腱末端病 ：髌骨上缘压痛；局部增厚硬韧感；抗阻伸膝痛阳性股四头肌腱断裂 ：局部肿胀、可触及血肿；髌骨活动范围增大；可摸到断裂部凹陷及股骨髁滑车软骨面；直腿抬高无力；有时可见近端肌肉回缩隆起 X 线片：股四头肌腱末端病 ：少数病例可见髌骨上缘骨质增生；股四头肌腱断裂 ：新鲜股四头肌腱完全断裂者可见显影；部分断裂与陈旧性断裂无特殊征象。

（9）髌腱断裂(rupture of the patellar tendon)： 1）病因：直接暴力 ；间接暴力 2）临床表现：症状：伤部疼痛 、肿胀，稍后可见皮下瘀血 体征：局部压痛；主动伸直抬腿不能或无力；被动屈膝时，可看到并摸到断裂部的凹陷；膝关节积液征阳性；股四头肌收缩时患侧髌骨较高X 线片：屈膝 30位，可见伤侧髌腱失去连续影像，髌骨可呈高位 （10）髌腱末端病(enthesiopathy of the patellar tendon) ： 1）病因：慢性劳损：髌尖腱止点处受到长期反复牵拉；急性损伤：一次猛力跳跃时拉伤或外力直接撞击髌尖部 2（临床表现:症状：髌尖痛 ；有打软腿现象体征：局部轻度肿胀； 髌尖或髌腱处压痛；髌腱变粗，有粗大硬韧感；伸膝抗阻痛阳性 X 线片：多数病人阴性；有时可见髌尖延长，或有钙化、骨化点显现 （11）跟腱断裂(rupture of the achilles tendon)： 1）病因：慢性劳损：跟腱因长期反复牵拉产生退变，在退变的基础上发生断裂； 急性损伤：系一次突然提踵发力所致 2） 临床表现： 症状： 跟腱部位剧烈疼痛； 有时可闻撕裂声 ； 小腿跖屈无力 。

体征：跟腱部位肿胀、压痛；肌肉收缩时断裂处可触及凹陷；足跖屈功能障碍，失去正常行走步态；跟腱完全断裂试验阳性X 线片：跟腱阴影连续性中断或紊乱；有时可见跟腱钙化或跟骨撕脱性骨折 （12）跟腱止点末端病(enthesiopathy of the achilles tendon)： 1）病因：慢性劳损：跟腱止点受到反复过多的牵拉急性拉伤：一次突然提踵发力所致 2）临床表现：症状：足跟后部痛体征：跟骨结节后方及两侧压痛；踝背伸 20 度角时用力蹬地痛X 线片：早期无改变；晚期可见跟骨结节脱钙、囊样变，可有骨质增生 4康复评定 （1）肌力评定： 1）肩袖损伤：肩关节外展肌力、内旋或外旋肌力 2）肱二头肌长头肌腱损伤：屈肘肌肌力 3）肱三头肌肌腱损伤：伸肘肌肌力 4）肱骨外上髁炎：前臂伸肌群肌力 5）肱骨内上髁炎：前臂屈肌群肌力 6）股内收肌腱损伤：大腿内收肌群肌力 7）股四头肌肌腱和髌腱损伤：股四头肌的肌力 8）跟腱损伤：小腿三头肌肌力 (2)关节活动度测定 (3)肢体围度的测量 (4)上肢功能评定 1)UCLA 肩关节评分系统 2)HSS 肩关节评分系统 3)JOA 肩关节疾患治疗成绩判定标准 4)美国特种外科医院肘关节评定表 HSS (5)下肢功能评定 1)Harris 髋关节功能评定标准 2)HSS 膝关节评定系统 3)Maryland 足功能评分标准 (6)步态检查 1)疼痛步态（短促步态 ） 2)股四头肌软弱步态 3)小腿三头肌软弱步态 (7)平衡和协调功能评定 (8)ADL 能力评定 (9)肌腱损伤的分级 1)轻度（1 度） ：肌腱无断裂，仅有局部疼痛，肿胀，活动不适等轻微炎症表现；肌腱强度无改变，功能不受限；早期主动或被动活动时可伴有疼痛或使疼痛加重。

2)中度（2 度） ：肌腱没有完全断裂，但其强度受到影响，其临床症状比轻度重 3)重度（3 度） ：肌腱完全断裂；疼痛、压痛和肿胀明显，皮下瘀血；可在断裂处摸到凹陷或可见肌肉断端回缩隆起；主动收缩不能；被动牵拉不仅加重疼痛， 而且引起异常活动， 关节功能受到影响 有时 X 线片可显示软组织断裂影像 5康复治疗 (1)康复治疗的基本原则和方法 1)基本原则:早期诊断、早期治疗、早期康复； 因人而异、个别对待 ；循序渐进； 尽量不停止训练 ；全面训练 2)康复治疗的方法： 肌腱损伤急性期的处理： PRICE 常规 ： 保护 （protection,P） 、 休息 （rest，R） 、冰敷(ice,I)、加压（compression,C） 、抬高患部（elevation,E） 肌腱损伤慢性期的处理： 按摩疗法； 理疗 ： 温热疗法 /低频脉冲电疗法 /中频电疗法 /高频电疗法/超声波。