急性髓系白血病的诊断和治疗进展5资料教程.ppt

急性髓系白血病急性髓系白血病的诊断和治疗进展的诊断和治疗进展 1 1 1 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)AML分类分类 伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传学异常AML AML伴有伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或或t(16;16) (p13;q22),(CBF/MYH11) APLAML伴有伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及变异型及变异型 AML伴有伴有11q23(MLL)异常异常 伴有多系病态造血伴有多系病态造血AML 继发于继发于MDS或或MDS/MPD 无先期无先期MDS或或MDS/MPD 治疗相关性治疗相关性AML和和MDS 烷化剂相关型烷化剂相关型 拓扑异构酶拓扑异构酶抑制剂相关型抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型某些可为淋巴细胞型) 其他型其他型 2 不另做分类的不另做分类的AML AML 微分化型微分化型 AML 无成熟型无成熟型 AML 有成熟型有成熟型 急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞急性原始单核细胞 / 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 急性红白血病（红系急性红白血病（红系 / 粒单核系和纯红系白血病）粒单核系和纯红系白血病） 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤髓系肉瘤 AML: 急性髓系白血病；急性髓系白血病； APL: 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 MDS: 骨髓增生异常综合征；骨髓增生异常综合征； MPD:骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 33. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学 异常异常t(8;21) (q22;q22)、inv(16) (p13;q22)或或 t(16;16) (p13;q22)以及以及t(15;17) (q22;q12)时，时， 即使原始细胞即使原始细胞20%,也应诊断为也应诊断为AML。

4. 将伴有多细胞系病态造血的将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗及治疗 相关性相关性AML和和MDS,分别单独划分为分别单独划分为WHO- AML分类的一个独立亚型分类的一个独立亚型 5伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传学异常AML 约占约占AML的的30% 伴伴t(8;21), inv(16)或或t(16;16), t(15;17) 儿童、年轻成人多见；儿童、年轻成人多见； 常为原发常为原发(无无MDS病史病史); 细胞形态学和遗传学异常高度相关；细胞形态学和遗传学异常高度相关； 染色体核型：易位、倒位；染色体核型：易位、倒位； 常有独特临床表现，治疗效果好常有独特临床表现，治疗效果好 伴伴11q23(MLL)异常异常 细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性； 多为原发，少数属治疗相关性多为原发，少数属治疗相关性(Topo抑制剂抑制剂)6 伴有多系病态造血伴有多系病态造血AML老年人多见；老年人多见；又分为：又分为： 有先期有先期MDS或或MDS/MPD; 无先期无先期MDS或或MDS/MPD;诊断标准：诊断标准： a.治疗前血或骨髓原始细胞治疗前血或骨髓原始细胞20%； b.髓细胞系中至少两系髓细胞系中至少两系50%的细的细 胞呈现病态造血；胞呈现病态造血； 染色体核型：缺失、复杂核型；染色体核型：缺失、复杂核型；治疗反应差。

治疗反应差 7治疗相关性治疗相关性AML和和MDS发病年龄偏高发病年龄偏高又分：又分：烷化剂相关性烷化剂相关性接受致突变剂接受致突变剂56年年内发病，患者内发病，患者2/3为为MDS(常为常为RCMD),1/3为有为有多系病态造血的多系病态造血的AML或或RAEB, 细胞遗传学异细胞遗传学异常类似常类似MDS(5、7号异常多见号异常多见),预后很差预后很差 Topo抑制剂相关性抑制剂相关性常常 在使用在使用 鬼鬼臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期23年，通常年，通常无先期无先期MDS阶段，细阶段，细 胞遗胞遗 传学有传学有 11q23 异常、异常、 t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原发病者等，预后与原发病者 相似 8不另做分类的不另做分类的AML 包括包括不符合前述三种亚群中任一诊断标不符合前述三种亚群中任一诊断标 准的准的AML; 无法获得遗传学结果的无法获得遗传学结果的AML 其多数亚型的定义、命名与其多数亚型的定义、命名与FAB分类的分类的 相应病种相同，但关于相应病种相同，但关于急性红白血病急性红白血病和和急急 性全髓增殖症伴骨髓纤维化性全髓增殖症伴骨髓纤维化需做些说明。

需做些说明 9 急性红白血病急性红白血病：分两型：分两型红系红系/粒单核系白血病粒单核系白血病 a.较多见，约占较多见，约占 AML的的56%； b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞50%(ANC),原粒或原单原粒或原单20% (NEC); c.红系细胞有明显的不成熟和病态造血；红系细胞有明显的不成熟和病态造血； d.“伴多系病态造血伴多系病态造血AML,急性红系急性红系/粒单核系白血病粒单核系白血病”纯红系白血病纯红系白血病(FAB无此型无此型) a.很少见；很少见； b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞80%(ANC),原粒或原单极少或缺原粒或原单极少或缺 如；如； c.红系形态极原始，甚至难以鉴分系别红系形态极原始，甚至难以鉴分系别 10 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF) 又称又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性骨髓增生异常症伴骨髓纤维化骨髓增生异常症伴骨髓纤维化 罕见，占罕见，占AL1-2%,预后极差，诊断困难；预后极差，诊断困难； 急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度 脾大，进展迅速；脾大，进展迅速； 粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多， ，常伴多系病态造血；，常伴多系病态造血； 原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化； 应与应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。

鉴别 11目前成人目前成人AML的治疗水平的治疗水平 CR率率 低危低危8090%，高危，高危4060% 5年年DFS 低危低危5070%，高危，高危1020% 诱导期死亡率诱导期死亡率 1020%，随年龄增长而增长，随年龄增长而增长 CR患者复发率患者复发率 5080% 初治难治率初治难治率 1020% 难治复发者难治复发者OS率率 10% 12 成人成人AML的诱导缓解治疗的诱导缓解治疗蒽环类蒽环类(DNR、Ida为主为主)联合联合AraC仍是一线方案仍是一线方案用法：用法：DNR45mg/m2 3天天 (Ida 1012mg/m2 3天天) AraC 100200mg/m2,连续静输连续静输 7天天 (AraC 100200mg/m2,日分两次静注日分两次静注 10天天)说明：说明：50岁患者的一疗程岁患者的一疗程CR率、率、CR期，期，IA 方案优于方案优于DA方案；方案； AraC的上述两种用法，疗效相同；的上述两种用法，疗效相同； 方案中还可加用方案中还可加用VP16、6TG等 13 DNR与与Ida诱导治疗疗效的比较诱导治疗疗效的比较 方案方案 例数例数 CR率率(%) OS(月月) 文献文献 IA 60 80 19.5* Blood,1991 DA 60 58 13.5 IA 107 70 12.9* Blood,1992 DA 107 59 8.7 88* 18-50岁岁 70 IA 105 71* 24.7 J Clin Oncol, DA 113 58 23.1 1992 DNR 45mg/m2,Ara-C 100mg/m2, IDA 12-13mg/m2 *p60 48 MA 46 32 22 10 3.3 51 DA 37 41 22 8 2Mandelli 62 124 IA 40 21.7 37.9 10 3.3 125 DA 38 39.2 21.6 9.5 5.5 Wiernik 60 38 IA 50 - - - 3.4 45 DA 44 - - - 3.2Reiffers 55 112 IA 68 11.6 20.5 14 10.5 75 108 DA 61 24 14.9 11 9Lowenberg 68 247 MA 47 30.2 21.1 9 10 242 DA 38 47.1 14.9 9 9 中位年中位年 例数例数 诱导诱导 CR 耐药发耐药发 诱导死诱导死 中位中位DFS 中位生存中位生存 龄龄(岁岁) 方案方案 % 生率生率% 亡亡% 月月 月月 16 诱导缓解采用蒽环类联合诱导缓解采用蒽环类联合 HD AraC(13g/m2,q12h46天天),通常不提高通常不提高CR率，有人认为可延率，有人认为可延长长缓解生存，但尚有争议。

缓解生存，但尚有争议 ALSG资料：诱导缓解采用资料：诱导缓解采用HD和和SDAraC(HD AraC3g/m2/12h,d1、3、5、7 ;SDAraC100mg/m2，d1-7;两组均联合两组均联合DNR和和VP16)的中位缓解期分别的中位缓解期分别为为45个月和个月和12个月个月 目前目前HD、ID AraC并非诱导缓解的常规治疗，并非诱导缓解的常规治疗，更多还是用于缓解后巩固治疗更多还是用于缓解后巩固治疗 17 成人成人AML的缓解后巩固强化治疗的缓解后巩固强化治疗缓解后若不予巩固治疗，患者的缓解后若不予巩固治疗，患者的中位中位CR期仅期仅4月月方法：方法： 常用常用蒽环类蒽环类+AraC24疗程疗程； 其中包括其中包括HD、ID AraC(1-3g/m2/12h6-12 次次)联合方案，至少联合方案，至少1（1-4）疗）疗 程程； HD、ID AraC 的最佳用药剂量、天数、疗的最佳用药剂量、天数、疗 程数，仍有不同意见程数，仍有不同意见 18原发初治原发初治AML标准剂量和大剂量标准剂量和大剂量AraC治疗效果的比较治疗效果的比较ALSG组组 诱导期诱导期 279 74% 71% MRD HD 36.9月月(Bishop) SD 12.7月月SWOG组组 诱导和诱导和/或或 723 56% 50% 4年年EFS 50岁岁 (Weick) 强化期强化期 HD 33% 21% SD 21% 9%ECOG组组 强化期强化期 170 - - 4年年EFS HD 27%(Cassileth) SD 16%CALGB组组 强化期强化期 596 - - 4年年EFS HD 39%(Mayer) ID 25% SD 21%注：注：CALGB: SD 100mg/m2 d1-5 ID 400mg/m2 d1-5 HD 3g/m2 d1、3、5、7 19研究者研究者 HDAC 例数例数 CR率率 远期疗效远期疗效(P0.05) 使用时期使用时期 SD组组 HD组组 (患者年龄患者年龄35M5-year DFS,% 38 61 0.03Median survival 24M 43M5-year survival,% 44 76 0.04*Data from Byrd et al. AML with inv(16) also benefits from high-dose AraC in relation to decreased incidence of central nervous system disease(from 30% to less than 5%)。

20 成人成人AML的缓解后维持治疗的缓解后维持治疗 采用剂量较小，疗程较短，不引起严重骨髓采。