非肿瘤老人咳嗽胸痛伴胸水病外科治疗病历书写电子病历范文模板.docx

非肿瘤老人咳嗽胸痛伴胸水病外科治疗病历书写电子病历范文模板【一般情况】患者男，61岁主诉】因胸痛、咳嗽10d于2028年4月3日入院现病史】患者10d前无明显诱因出现左侧胸痛、咳嗽，伴咳黄色黏痰、发热、呼吸急促到当地医院诊治，胸部CT示：左肺门结节影占位可能，伴左下肺不张，左侧胸腔积液，给予抗生素治疗并安置胸腔闭式引流管，引流出少量黄色清亮液体次日胸痛加重，呼吸困难，坐位呼吸，急诊转入我院查体】体温38℃，脉搏175次/分，呼吸频率33次/分，血压123/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音检查】2028年4月3日胸部CT检査示：左肺下叶体积缩小，见不规则片团状影，边界不清，左侧膈面局部似欠连续，胃底局部似向上膨出至胸腔，疑诊为膈疝，左侧中量胸腔积液，部分呈包裹性；心电图示：窦性心动过速；血常规：白细胞24.87×10^9/L，中性粒细胞0.85初步诊断“肺炎”“肺脓肿”“肺肿瘤”“肺癌”“肺结核”“结节病”“淋巴瘤”“阻塞性炎症”“气胸”【入院初步诊断】（1）膈疝；（2）左肺下叶片团影性质待定；（3）左侧胸腔积液4月6日患者心率突然降为90次/分，胸部X线片示：左肺密度增大左膈消失，左侧胸腔中大量积液。

胸腔闭式引流通畅，引流量少，颜色为淡黄色食管X线钡餐造影可见胃底位于左膈下区域，未见确切食管裂孔疝征象4月8日胸部增强CT示：术前胸部增强CT左肺下叶不张，不张肺叶内见边界不清的低密度团状影，性质不清，左侧胸腔中量积液，部分呈包裹性急性肺脓肿破溃致左侧脓胸，胸腔闭式引流管过深直接压迫心包，致临床表现出无法解释的窦性心动过速，初始误诊为膈疝 于2028年4月8日急诊行开胸探查术，术中见：（1）左侧脓胸，广泛纤维板生成；（2）左下肺可见一脓肿破口，大小约0.2cm×0.4cm×O.5cm；（3）心包前部脂肪垫增厚，可见一深压迹，分析其为胸腔闭式引流管压迫所致进一步诊断“肺栓塞”“心衰”“膈疝”“重症肺炎”“胸腔积液”“结核细菌混合性感染”“肺吸虫”“肺脓肿”【治疗过程】术中行：左下肺脓肿破口修补、纤维板剥脱术，手术顺利，术后给予抗炎、补液对症支持治疗，患者恢复良好术后第4d胸部X线片示：左肺复张良好，中下野见少许片状影，边界欠清，考虑感染性病变可能，下胸腔见引流管，胸膜略增厚病理诊断：纤维素性炎性渗出物拔除胸腔引流管，患者生命体征平稳，伤口愈合好，住院时间15d，左下肺脓肿穿孔伴脓胸治愈出院。

最后诊断】左肺下叶脓肿穿孔致急性脓胸【病历分析】该例患者序贯地出现症状、影像学和术中所见，为肺脓肿发展为穿孔导致急性脓胸提供了动态的病理学证据根据术中查见心包脂肪垫被引流管压迫和4月8日CT所示的引流管位置分析，患者入院时心率过快的原因可能为引流管刺激心脏所致，此后患者心率突然转为正常，怀疑系胸腔引流管位置变动不再压迫心包导致入院时误诊原因为过度依赖CT表现的结果，忽略了临床表现和其他检査手段的应用本病例提示我们，在临床工作中要综合影像学、临床症状和必要的检査，全面分析，尽量避免误诊。