传染病学：肾综合征出血热.ppt

肾综合征出血热肾综合征出血热 Hemorrhagic FeverHemorrhagic Fever withwith RenalRenal SyndromeSyndromel肾综合征出血热肾综合征出血热（H Hemorrhagic F Fever with R Renal S Syndrome, HFRSHFRS）l亦称为流行性出血热流行性出血热（（E Epidemic H Hemorrhagic F Fever，EHFEHF））概　述概　述l由汉坦病毒引起的由汉坦病毒引起的自然疫源性自然疫源性传传染病染病l鼠类为主要传染源鼠类为主要传染源 l以发热、出血、低血压休克及肾以发热、出血、低血压休克及肾损害为特征损害为特征l广泛流行于亚欧，我国疫情最重广泛流行于亚欧，我国疫情最重疾病简史疾病简史Ø 1931～～1942年在黑龙江流域中俄边境的日本年在黑龙江流域中俄边境的日本和俄国军队中有该病发生误诊为和俄国军队中有该病发生误诊为“出血性出血性紫斑紫斑”、、“异型猩红热异型猩红热”、、“急性肾炎急性肾炎”、、“出血性斑疹伤寒出血性斑疹伤寒”等以发生地点命名为等以发生地点命名为“二道岗热二道岗热”、、“孙吴热孙吴热”、、“虎林热虎林热”、、“黑河病黑河病”、、 “间岛热间岛热”。

Ø1941年据日本军队报告，在出兵中国东北的年据日本军队报告，在出兵中国东北的百万日军中，约有万人患出血热，病死率高百万日军中，约有万人患出血热，病死率高达达30%疾病简史－疾病简史－病原体发现病原体发现N 《《关于探索关于探索“孙吴热孙吴热”病原体病原体的研究的研究》》记载：记载：1942，侵华倭寇惨，侵华倭寇惨无人道对中国人进行人体实验，提无人道对中国人进行人体实验，提出本病的病原为病毒，黑线姬鼠为出本病的病原为病毒，黑线姬鼠为宿主及耶氏厉螨为媒介的推论宿主及耶氏厉螨为媒介的推论疾病简史－疾病简史－病原体发现病原体发现 1978年韩国李镐汪等及1981年我国的两个协作组先后证实并分离本病病原为汉坦病毒，促进了本病防治研究的发展，成为本病发展史上的一个里程碑，为该病的诊断、治疗和疫苗研究奠定了基础病原学 HFRSHFRS病毒病毒 ：：　　汉坦病毒汉坦病毒布尼亚病毒科布尼亚病毒科 ØRNARNA病毒，病毒，Ø圆形或卵圆形圆形或卵圆形Ø有核心，双层包膜、有核心，双层包膜、 外膜有突外膜有突v核核衣壳衣壳蛋白是主要结构蛋白之一，蛋白是主要结构蛋白之一，有较强的免疫原性和抗原决定簇，有较强的免疫原性和抗原决定簇，有助早期诊断。

有助早期诊断v膜蛋白含中和抗原和血凝抗原，膜蛋白含中和抗原和血凝抗原，有血凝活性，有助病毒进入宿主有血凝活性，有助病毒进入宿主细胞 病毒的分型病毒的分型v至少可分至少可分2020个血清型个血清型v我国流行的主要有两型我国流行的主要有两型 ：：　　I I型汉滩病毒（型汉滩病毒（野鼠型野鼠型）） IIII型汉城病毒（型汉城病毒（家鼠型家鼠型））病毒生物学特性病毒生物学特性v病毒不耐热和不耐酸，对紫外线、病毒不耐热和不耐酸，对紫外线、加热、一般消毒剂等均敏感加热、一般消毒剂等均敏感流行病学流行病学 l传染源传染源 （（1 1）多宿主性：主要啮齿类）多宿主性：主要啮齿类 （（2 2）鼠类为主要传染源，其中以黑线姬）鼠类为主要传染源，其中以黑线姬鼠和褐家鼠最为重要，林区为大林姬鼠和褐家鼠最为重要，林区为大林姬鼠鼠 （（3 3）人不是主要）人不是主要传染源传染源褐家鼠褐家鼠黑线姬鼠黑线姬鼠 传播途径传播途径 l可能有多种途径 :（（1）呼吸道）呼吸道传播传播（（2）消化道）消化道传播传播（（3）接触传播）接触传播（（4）垂直传播）垂直传播（（5））虫媒传播虫媒传播 呼吸道传播方式消化道传播方式消化道传播方式恙恙 螨螨人群易感性•人群普遍易感•隐性感染率低: 不到5%。

•感染后大多发病并获得稳定的免疫力流行病学特征流行病学特征 地区性 疫源地：欧亚大陆，我国疫情最重，与宿主鼠种的 分布有关 流行趋势：老疫区逐渐减少，新疫区不断增加 季节性和周期性 黑线姬鼠 11～1月为高峰，5～7月为小高峰 家 鼠 3～5月为高峰 林区姬鼠 夏季高峰 人群分布 男性青壮年农民和工人多见流行病学21中国的中国的HFRSHFRS疫情分布疫情分布陕陕西西湖北湖北安安徽徽江江西西22发病机制发病机制 l病毒的泛嗜性　 多器官损害l病毒直接损伤病毒直接损伤 ：病毒可侵犯内脏中的血管内皮：病毒可侵犯内脏中的血管内皮和实质细胞，骨髓和各种血细胞和实质细胞，骨髓和各种血细胞4种证据种证据证实）证实）l免疫损伤作用免疫损伤作用：各型变态反应（包括免疫复合：各型变态反应（包括免疫复合物的损伤）；细胞免疫反应；各种细胞因子和物的损伤）；细胞免疫反应；各种细胞因子和介质的作用等介质的作用等 病毒作用，免疫损害病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血管内血液浓缩血液浓缩血管、血管外血管、血管外HB血液外渗血液外渗充血、水肿“三痛”“三红” 休克低血压发热等DIC 出血 血小板减少血小板减少ARDS肾衰肾衰血容量不足血容量不足休克、出血、急性肾功能衰竭休克、出血、急性肾功能衰竭的发生机理的发生机理病理生理病理生理休克的发生机理　　病毒及免疫损伤　　血管通透性增加 　血浆外渗 　 血容减少　　　　 原发性休克原发性休克 l病情发展　　大出血、水盐失调、　继发感染　　 继发性休克继发性休克l原发性休克（病程第原发性休克（病程第3～～7天发生）天发生） 全身小血管广泛受损全身小血管广泛受损 血管通透性增加血管通透性增加 血浆外渗血浆外渗 血液浓缩，血液浓缩，DICl继发性休克：（少尿期以后发生）继发性休克：（少尿期以后发生） 感染感染 出血出血 水电解质紊乱水电解质紊乱2. 出血的机制出血的机制l毛细血管受损、毛细血管受损、l血小板减少、血小板功能异常血小板减少、血小板功能异常l DICl肝素类物质增多肝素类物质增多 3. 急性肾衰急性肾衰l肾血流量、肾小球滤过率下降肾血流量、肾小球滤过率下降l肾小管变性坏死、阻塞肾小管变性坏死、阻塞l肾间质水肿、出血肾间质水肿、出血l肾脏内分泌功能紊乱肾脏内分泌功能紊乱 病理解剖病理解剖 l血血管管病病变变：：基基本本病病变变是是小小血血管管内内皮皮细细胞胞肿肿胀、变性和坏死。

胀、变性和坏死l肾病变：是内脏损害肾病变：是内脏损害最明显最明显的弥漫性肿胀的肾脏弥漫性肿胀的肾脏 HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血l心脏病变：常常见见为右心房出血镜检见心肌纤维变性坏死l脑脑垂垂体体肿大，前叶充血、出血、坏死临床表现 三主症：三主症：发热、充血和出血、肾损害发热、充血和出血、肾损害五期经过：五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期多尿期、恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过不典型病例则可越期而不具备五期经过多器官受损多器官受损发热期发热期 l感感染染中中毒毒症症状状：：发发热热，，消消化化道道症症状状（急腹症表现）重症者热退病重（急腹症表现）重症者热退病重l“三痛三痛”：：（头痛、腰痛、眼眶痛）头痛、腰痛、眼眶痛） l“三三红红”：：毛毛细细血血管管损损害害征征（（颜颜面面，，眼眼结结膜膜，，颈颈及及上上胸胸部部充充血血 ））－－－－酒酒醉醉样颜貌样颜貌；；l皮皮肤肤出出血血点点、、粘粘膜膜出出血血、、搔搔抓样或抓样或条索样条索样。

l渗渗出出水水肿肿表表现现：：球球结结膜膜水水肿肿，，腹水球结膜出血条索状出血点条索状出血点Clinical manifestations41 男男34岁，发病后第岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血天，左眼球结膜明显出血42 女，女，31岁，发病后第岁，发病后第4天面部、躯干、四肢及内脏器官天面部、躯干、四肢及内脏器官均出血图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（均出血图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑ 所示）所示）上肢可见明显出血点、大片瘀斑上肢可见明显出血点、大片瘀斑Clinical manifestations颜面部充血水肿，“酒醉貌”Clinical manifestationsl肾损害：少尿，蛋白尿，肾损害：少尿，蛋白尿，管型尿和膜状尿管型尿和膜状尿发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿尿膜状物Clinical manifestationsClinical manifestations低血压休克期低血压休克期Hypotensive(shock) phase 4 4～～6 6病日病日 持续时间越长，病情越重持续时间越长，病情越重Ø BP BP、、HRHR多在发热末期或热退时出现多在发热末期或热退时出现,心率增快心率增快-预示预示休克的发生休克的发生Ø 末梢灌注不良末梢灌注不良Ø 消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、 出血加重（出血加重（DIC)DIC)、、电解质紊乱、电解质紊乱、ARDSARDS、急性肾功能、急性肾功能衰竭衰竭 难治性：＞难治性：＞24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上，心、肝、脑、肺、肾两衰以上少尿期少尿期（（Oliguric phase）） 5 5～～8 8病日（病日（3 3～～1010d)d) 24 24小时尿量小时尿量<1000<1000毫升毫升————少尿倾向少尿倾向 24 24小时尿量小时尿量< 500< 500毫升毫升————少尿少尿 24 24小时尿量小时尿量< 50< 50毫升毫升————无尿无尿vARF:ARF:尿毒症：胃肠道、尿毒症：胃肠道、CNSCNS、、出血贫血出血贫血v酸中毒、水电解质紊乱酸中毒、水电解质紊乱v高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、血压增高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、血压增高、血液稀释、肺水肿、脑水肿高、血液稀释、肺水肿、脑水肿“三高三高”表现表现：l高血钾高血钾l高血容量高血容量l高氮质血症高氮质血症 可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污Clinical manifestations多尿期 l发发生生于于9-14病病日日，，本本期期水水电电紊紊乱乱达达高高峰峰 。

分三阶段（依据：尿量、氮质血症）分三阶段（依据：尿量、氮质血症）1.移行阶段：日尿量移行阶段：日尿量400ml回升至回升至2000ml2.多尿早期：多尿早期：2000ml-3000ml3.多尿后期：多尿后期：>3000ml恢复期恢复期 l尿量由多尿逐渐减至尿量由多尿逐渐减至20002000ml/ml/日日精神食欲恢复即进入本期症状精神食欲恢复即进入本期症状逐渐消失逐渐消失 实验室检查实验室检查 l血常规：与一般病毒性疾病的不同,WBC升高，血小板减少，异型淋巴细胞l尿常规：显著蛋白尿为本病主要特征之一，病程第2天即可出现，常为 +++ ++++，尿中膜状物 l血特异性抗体检查：IgM 1：20为阳性，IgG 1：40为阳性一周后滴度4倍上升有诊断价值并发症并发症 1.腔道出血：消化道、呼吸道、阴道等出血2.中枢神经系统合并症：脑炎、脑膜炎、脑水肿、高血压脑病、颅内出血3.肺水肿：是很常见的合并症l急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征（ARDS）l心衰性肺水肿4.其他：继发感染（呼吸道、泌尿道）；自发性肾破裂；心肌损害；肝损害等诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 (一一)诊断依据：诊断依据：1．流行病学资料2.临床特点：三大主症，五期经过，“三痛三红”，“三高征”,肾损害。

3．血尿检查4．病原学或血清学检查  鉴别诊断鉴别诊断:根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别l发热期：发热期：流脑、登革热、钩体病等流脑、登革热、钩体病等l休克期：休克期：流脑、感染性休克等流脑、感染性休克等 l肾衰表现者：肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等钩体病、原发性肾小球肾炎等l明显出血者：明显出血者：血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜、DIC等等 治疗要点（治疗要点（Treatment ））治疗原则治疗原则 三早一就（早发现、早诊断、早治疗、三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）就近治疗） 综合治疗为主综合治疗为主 早期抗病毒早期抗病毒 中晚期对症治疗中晚期对症治疗 防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）发热期：发热期：抗病毒、抗渗出、抗出血预抗病毒、抗渗出、抗出血预防低血压休克和肾功能衰竭防低血压休克和肾功能衰竭 Ø抗病毒治疗：利巴韦林(ribavirin)，1g/d, 持续3-5天，发病4天内应用Ø保护小血管、减轻外渗。

Ø改善中毒症状：Ø预防DIC：低右、丹参、肝素等Ø液体疗法：适当补充血容量，预防休克低血压休克期低血压休克期 积极补充血容量，尽快稳定血压， 纠正酸中毒，改善微循环v补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主胶体: 低右、甘露醇、血浆白蛋白 v纠正酸中毒：5% NaHCO3v血管活性药物及皮质激素v强心v抗出血少尿期少尿期: :稳、促、导、透稳、促、导、透Ø稳定内环境：严格控制入量，维持水电、稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解酸碱平衡，减少蛋白分解Ø促进利尿：甘露醇，速尿促进利尿：甘露醇，速尿Ø导泻导泻Ø透析疗法：透析疗法：Ø并发症治疗：消化道出血，脑水并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心肿，心衰，肺水肿，衰，肺水肿，AIDSAIDS，，DICDIC透析疗法透析疗法指征：指征：l少尿超过少尿超过5 5天或无尿天或无尿2 2天以上，经利尿无效天以上，经利尿无效l尿毒症表现明显：尿毒症表现明显：BUN >21.4mmol/LBUN >21.4mmol/Ll高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿及严重意识障碍高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿及严重意识障碍及抽搐者及抽搐者l重症高血钾重症高血钾>6>6mmol/Lmmol/L及进行性酸中毒者及进行性酸中毒者l严重出血倾向者严重出血倾向者l极度烦躁不安或伴脑水肿者极度烦躁不安或伴脑水肿者方法：血液透析、腹膜透析方法：血液透析、腹膜透析Ø多尿期多尿期维持水电、酸碱平衡：维持水电、酸碱平衡：防治感染：防治感染：Ø恢复期恢复期补充营养，休息，定期复查。

补充营养，休息，定期复查　并发症治疗l消化道出血：注意病因治疗l中枢神经系统并发症l心衰肺水肿l ARDSl自发性肾破裂 预预 防防 1．控制传染源：防鼠、灭鼠为重点．控制传染源：防鼠、灭鼠为重点2．．切切断断传传播播途途径径：：防防螨螨、、灭灭螨螨、、搞搞好好食品和个人卫生食品和个人卫生3.疫苗 谢谢 谢！谢！。