亚低温02解读.ppt

亚低温治疗护理及进展,Ym,亚低温治疗护理及进展,概述及适应症,临床实施及评估,并发症及护理对策,,概述及适应症,历史,在50年代，深低温（体温降至27~28℃以下）应用于心血管直视手术，以保护脑和其它重要器官 易发生室颤和凝血功能障碍，增加病人死亡率,,60~70年代，深低温体外循环方法应用于颅内动脉瘤直视手术 复温过程中常并发颅内再出血、心功能失常及全身凝血功能障碍 低潮期,,80年代中后期，人们才证明亚低温对实验性脑缺血具有显著的治疗保护作用 90年代以来，证实亚低温能显著降低实验性颅脑伤动物的死残率 临床应用研究结果也被发现，亚低温能显著降低重型颅伤病人的死亡率，改善颅脑伤病人神经功能预后，不产生任何严重并发症亚低温与脑外伤,1991年，江基尧等在国际上首先证实30~34℃低温对实验性颅脑伤动物有显著保护作用 伤前30℃低温能显著降低脑外伤动物死亡率 正常脑温颅脑伤动物死亡率为37.5%，而30℃低温治疗颅脑伤动物死亡率为9.1%亚低温概念,亚低温概念的提出和分类 目前国际医学界将低温划分为轻度低温33～35℃、中度低温28～32℃、深度低温17～27℃、超深低温16℃以下 目前国内外临床通常使用32～35℃亚低温治疗重型颅脑损伤患者,亚低温治疗适应症,(1)重型颅脑伤患者、 广泛性脑挫裂伤脑水肿 (2)原发性和继发性脑干伤 (3)难以控制的颅内高压,亚低温治疗适应症,(4)中枢性高热 (5)各种原因所致的心跳骤停，如电击伤、溺水、一氧化氮中毒所致的脑缺血及低氧患者。

脑出血、大面积脑梗,亚低温治疗禁忌症,①失血性休克 ②患有严重心肺疾患 ③70岁老年病人亚低温治疗机制,降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸堆积 保护血—脑屏障,减轻脑水肿 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用 减少钙离子内流,阻断钙对神经元的毒性作用 减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能修复 减轻弥漫性轴索损伤,亚低温病理生理,减少代谢率 降低耗氧量 减少CO2产生量,代谢率,核心体温每下降1C，代谢率约降低6.3% 体温每下降7-10C，代谢率约降低50%,耗氧量,核心体温每下降1C，耗氧量约减少5% 常温下耗氧量大的脏器下降幅度亦大,亚低温病理生理,糖代谢：高血糖 细胞外钾离子内流，细胞内钠离子外流 酸中毒,神经系统,意识：抑制 脑耗氧量减少 脑血流量减少 颅内压下降 脑电图：抑制,呼吸系统,呼吸频率随温度下降而降低 潮气量随温度降低而增加 氧离曲线随温度下降而左移,心脏,心率 温度低于34C，心率逐渐减慢 游走性心律，心律不齐包括：I房室传导阻滞、房颤和室颤等 心输出量 随温度下降而减少 冠脉血流和心肌耗氧量 随温度下降而减少,血管,血压下降 中心静脉压：随温度下降而增高 外周循环阻力 随温度下降而增高 循环时间：延长 血管反射：抑制,血液,血浆量减少和血液浓缩 红细胞压积增高 黏滞度增高 血小板和纤维蛋白原减少 出血时间和凝血时间延长,内分泌,促肾上腺皮质激素降温开始时分泌增加，温度继续下降则分泌进行性下降 促甲状腺激素和抗利尿激素分泌抑制 皮质激素产生减少 甲状腺机能抑制 胰岛素产生减少,肝肾,肝脏代谢及解毒功能降低 对乳酸和枸橼酸代谢减慢 肾脏 肾血流量 肾小球滤过率减少 尿量 随温度下降先升后降,,,临床的实施及评估,一般原则,全身降温和局部降温结合 中心体温和脑温降至所需温度，通常为32～35℃，根据病情需要维持2～14d,一般原则,使用适当剂量肌肉松弛剂和镇静剂以防寒颤 对于使用适当剂量肌肉松弛剂和镇静剂的患者，必须使用呼吸机，以防肌肉松弛剂和镇静剂所致的呼吸麻痹,降温方法概述,冰袋降温法 医用冰毯降温法 冷水浸泡或淋浴 静脉输注低温液体 腹腔冷灌注法 血管内冷却装置,降温方法概述,血液滤过 体外血液冷却法,冰袋降温法,降温速度慢，低温状态不恒定 通常只作为其他诱导亚低温方式的联合辅助措施,医用冰毯降温法,经4～12h达到亚低温的目标温度，降温效果好，而且温度控制实施比较方便 常用于诱导重型颅脑损伤患者亚低温,冷水浸泡或淋浴,能迅速带走体热达到显著的降温效果，对于野外急救有益 但难以维持亚低温状态,静脉输注低温液体,以大量(30-40ml/kg)4℃生理盐水静脉输注30min，中心体温平均下降2.5℃±0.4℃ 常用于中枢性高热和超高热患者快速降温，也适合院外急救中的低温神经保护,体外血液冷却法,降温速度快，是心脏骤停后缺血缺氧性脑损伤实施亚低温治疗的重要急救措施 有出血倾向的病人不宜肝素化，快速降温容易出现心律失常,血管内冷却装置,诱导亚低温方式平均核心体温的下降率是4.8℃/h，并且目标温度的变动维持在±0.1℃，对于保护缺血心肌是安全、快速、有效的方法,血液滤过,提高降温速率，延长亚低温治疗时间窗，改善预后。

血液滤过通过对流和吸附清除大量炎性递质，同时通过置换液溶质浓度调整有效调节电解质酸碱平衡，改善肺组织氧合功能,腹腔冷灌注法,降温迅速，但常常由于未及时排出腹腔内的冷液而导致一些致命性炎症,选择性脑部亚低温,可避免机体其他器官因低温引起的损伤,冰帽或头部亚低温仪,临床常用冰帽、头部亚低温仪或降温头盔+降温颈围 头部体表降温能快速降低脑温而不改变核心体温 注意头部皮肤血运情况，做好器官功能维护降温床操作程序,,,环境准备,将患者安置在监护室内，保持安静，空气新鲜，定时进行室内空气消毒 室温控制在18～20℃，相对湿度55%～60% 床上铺中单、棉质浴巾，备好亚低温治疗仪、吸痰器、体温表、急救药物铺床单， 水垫,安置病人，固定温度探头,设定 床温,连接导线、 电源,打开开关， 设定温度,启动 降温床,延时控制按钮不能随便按，报警时应注意检查,操作,注意事项,降温目标：32-35 ℃ 降温速度：0.5-1 ℃/h 时间窗：发病24h内 持续时间：2-14d，渡过颅内高压后24h,,,维护保养,,请在正常室温条件下使用 禁止在患者和毯子之间放置额外的加热设备 请及时清洁过滤网 治疗结束关闭设备后，让管子和毯子连在设备上10分钟。

辅助药物,适当剂量肌肉松弛剂和镇静剂以防寒颤 阿曲库铵(卡肌宁) 地西泮(安定) 氯丙嗪(冬眠灵),,静推阿曲库铵25mg或地西泮10～20mg 50ml生理盐水+阿曲库铵200mg+氯丙嗪100mg微泵注射，2～4ml/h,,静脉连续给予肌肉松弛剂(卡肌宁100 mg/24 h或维库溴铵--万可松20 mg/24 h)和冬眠合剂(氯丙嗦200 mg/24 h和异丙嗦200 mg/24 h) 根据病人生命体征、肌肉松弛程度和温度，综合判断增加或减少肌肉松弛剂的剂量,复 温,多主张自然复温：即停用降温床，将病人置于25℃～28℃室温 复温过程仍需肌注肌松剂及镇静剂 以平均4h升高1℃，在12h以上使其体温恢复至37℃左右为宜,,,并发症及护理对策,主要并发症,呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部感染 神经原性溃疡、消化道出血、胃潴留 心律失常、复温休克 凝血功能异常 冻伤、褥疮,护理,加强基础护理、防止感染 严密观察生命体征，严格遵医嘱执行肛温调控，确保肛温维持在32℃～35℃,,人工气道护理：注意口腔护理及时吸痰，保持呼吸道通畅 ，观察患者的呼吸频率、方式、动脉血气指标等 皮肤护理：观察局部皮肤血液循环，防止冻伤及褥疮的发生,,体位护理 ：亚低温治疗中病人最好平卧位，避免激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳，体位性低血压 复温时护理,,观察胃液颜色、性质及pH变化，尽早给予肠内营养 ，密切监测胃内潴留量，凝血功能、血糖、电解质监测 循环系统监测 ：使心率维持60次/分左右，舒张压维持在50～60ｍｍＨｇ左右，平均动脉压维持在80ｍｍＨｇ左右比较安全，并保持患者肢端温暖，面色红润，ＳｐＯ2≥95%,,神经系统观察 : 低温可掩盖颅内血肿的症状 意识变化往往早于瞳孔和其它生命体征变化,谢谢,,,,,,,前景及展望,,许多医院已广泛应用于治疗重型颅脑伤患者，特别是严重脑水肿和重度颅内高压、中枢性高热、脑干伤患者，具有良好的推广应用前景,认识与挑战,(1)临床大多数患者在使用半导体降温毯+肌松肌+冬眠合剂+呼吸和辅助呼吸的情况下才能达到亚低温治疗水平，但由于仪器较贵重，医疗护理技术要求高，仅适合于有条件的大医院推广使用，难以向中小医院推广,,(2)由于患者使用肌松剂+冬眠合剂和呼吸机辅助呼吸，故防治肺部并发症十分重要，需加强呼吸道护理、保持呼吸道通畅,,(3)有关亚低温治疗时程的把握，应根据患者病情决定，对严重脑水肿和重度颅内高压患者，亚低温时间要长;而对于脑水肿和颅内高压不十分严重的患者，要相对短,,(4)重型颅脑损伤患者的救治是涉及多学科、多环节且十分复杂的综合性治疗技术，亚低温治疗只是伤后早期抢救的一部分。

要充分认识亚低温治疗的客观性在重型颅脑损伤患者的救治过程中，仍不要忽视基础医疗护理,,(5)尽管亚低温能显著降低重型颅脑伤患者死残率，但仍有25%左右死亡率，如何进一步降低其死亡率，提高治愈率仍是我们所面临的重要课题,谢谢,。