ICU基础课-血管内导管的放置 PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU基础课,血管内导管的放置,一、导管的放置,一、操作者必须遵守无菌技术，术者要用杀菌洗手液进行手卫生，然后戴手套要戴口包、帽子、穿无菌衣穿刺口消毒：,穿刺口消毒推荐洗必泰（双氯苯双胍己烷），因其有持续的抗菌效果，一次消毒可持续6小时碘伏和70%酒精也可选用，记住消毒后一定要待其自然干燥再开始操作，以提高灭菌效果导管材料：,导管材料为高分子聚合物，外面浸有钡盐、钨盐类化合物，以提高对X线的显影短期留置的导管多为聚氨酯材料，强度、耐磨、防水性较好长期留置的导管多为硅酮聚合物材料，比聚氨酯材料更柔软、不容易形成血栓导管型号：,两种方法标记导管型号,1、French size：以阿拉伯数字为单位，1，28等，每个数字代表0.33mm数字越大代表导管越粗例如5号管代表的导管外径为5*0.33mm=1.65mm,2、gauge size：多用于描叙硬质实心管数字越大代表导管越细,决定导管流速的因素：,短而粗的导管输液速度最大，长而细的导管输液速度最慢周围静脉导管（留置针）：,通常较短，约5cm，型号18G到22G。

试比较7F中心静脉导管与18G留置针哪个扩容时流量更大？,中心静脉导管：,包括锁骨下静脉导管、颈内静脉导管、股静脉导管通常约15到25cm长，分单腔、双腔、三腔seldinger技术：,上世纪50年代发明，分三步：,1、钢针穿刺,2、放置导引钢丝,3、沿钢丝放置导管,三腔导管：通常认为感染风险较大，临床使用不多血栓风险：,导管血栓形成风险与导管材料及留置位置有关股静脉导管血栓形成风险高达20%，,锁骨下静脉仅2%，,肝素覆盖的导管可略降低血栓形成风险，但持续时间只有数小时，且可能出现肝素诱导的血小板减少，因此临床应用价值不大抗菌药物覆盖的导管：,1、双氯苯双胍己烷与银盐覆盖（箭牌）；,2、四环素与利福平；,早期使用双氯苯双胍己烷与银盐覆盖导管外侧面，2到9个临床研究表明可以明显减少导管相关的脓毒症一个多中心研究表明四环素与利福平覆盖的导管优于苯双胍己烷与银盐覆盖的导管当导管相关的血流感染率超过平均值（3.55/千日）时推荐使用抗菌药物覆盖的导管，在中性粒细胞缺乏以及烧伤的患者也推荐使用PICC：相较于锁穿、颈穿的最大优势是不会有气胸风险，另外留置时间长，感染风险小一般选择上肢穿刺，可选血管有贵要静脉和头静脉，贵要静脉在上肢前，头静脉在后侧，且贵要静脉较粗，因此首选贵要静脉穿刺置管。

PICC缺点：,1、管道细而长，容易堵塞；,2、管道长，反复刺激静脉，容易发生机械性静脉炎；,PICC只用于稳定的、需要长期输液的患者，在ICU中无使用价值穿刺置管位置：,周围静脉留置针：3到4天即要更换，上肢优于下肢（下肢血栓形成风险大），易出现静脉炎结论：周围留置针适合急诊等普通科室，在ICU由于需要静脉通道的时间常，药物多，因此适合用深静脉导管锁骨下静脉穿刺,锁骨下静脉：适合置管，直径粗，约2cm，,锁骨下静脉置管穿刺风险主要是气胸，但是在经验丰富的操作者很少见，出血也不是常见的并发症，即使在有凝血病的患者是身上出血也不常见事实上即使是有凝血病的患者身上，中心静脉穿刺也不是禁忌症锁骨下静脉紧贴锁骨下走行，静脉下方是斜角肌，斜角肌下才是锁骨下动脉动脉走行位置深于静脉锁骨下静脉穿刺点,锁骨上入路：在胸锁乳突肌锁骨头与锁骨形成的夹角为进针点，进针方向为夹角的平分线，超像对侧乳头，紧贴锁骨下进针进针1到2cm即可到血管锁骨下入路：,锁骨上入路更容易成功操作更简单小结：锁骨下静脉穿刺置管安全、并发症少、患者耐受性好，推荐使用气胸及误扎动脉少见，只要注意避免针尖扎深即可避免颈内静脉穿刺,颈内静脉穿刺很流行，因为大家觉得气胸风险很小，事实上，统计数据表明颈内静脉穿刺气胸风险与锁骨下静脉穿刺几乎一样（肺尖上移）。

颈内静脉穿刺缺点：损伤甲状腺动脉，导致出血；病人不耐受置管，影响颈部活动颈内静脉走行于胸锁乳突肌下，头转向左侧时，颈内静脉走行的体表投影大致为从耳廓至胸锁关节的连线当需要放置漂浮导管、临时起搏、血透管时需选择右侧颈内静脉颈内静脉穿刺法分前路法及后路法前路法：右手持针，左手触及颈动脉搏动，将颈动脉轻轻拨向中线方向，右手持针在三角顶点处进针，进针点约在动脉旁0.51cm，针尖指向同侧乳头，针身与皮肤成角3045进针5cm仍未中血管则退针，进针方向改向稍外侧后路法：以颈外静脉跨过胸锁乳突肌外侧缘处上方1cm为穿刺进针点，穿刺针在胸锁乳突肌下面走行，针尖指向胸骨上切迹，进针5到6cm如果误中动脉，立即拔出穿刺针，按压至少5min，有凝血异常的按压至少10min如果已经扩张动脉并置入导管，不要贸然拔出导管，请血管外科会诊处理小结：颈内静脉穿刺与锁骨下静脉穿刺相比没有什么优势，除了在置入起搏器或者血透管时考虑到误中动脉的风险及病人不耐受带管的情况，更推荐使用锁骨下静脉置管股静脉穿刺,股静脉是最粗的血管、最容易置管，也是置管后遗症最多的置管方法缺点：误中动脉、最高的血栓形成风险早期的研究认为其感染风险较大，但近期的研究表明其感染风险无明显增高。

股静脉紧贴股动脉内侧走行，在腹股沟皮肤皱褶处离皮肤最浅一伴在动脉搏动最强点内侧12cm处进针如果动脉搏动不明显，则将髂前上棘与耻骨联合连线分为三等份，中内三分之一点即为股动脉穿刺点，内侧12cm为股静脉穿刺点股静脉不作为首选的深静脉留置导管，只在紧急状态下使用超声引导下穿刺,超声引导下穿刺的局限性：费时、费力、要求操作者经验丰富因此该方法通常不用于常规穿刺时，只在常规穿刺失败时用而这种情况多见于经验不足者、紧急状态下（如心肺复苏），而此种情况下又恰恰又不适合用超声引导因此超声引导下穿刺并不是一个好用的方法中心静脉穿刺并发症,1、空气栓塞：致命，但只要遵守操作规程，发生率极小2、气胸：建议穿刺后常规复查胸片还有可能出现迟发的气胸，在2448小时后胸片才会显示导管尖端位置：胸片下导管尖端应该位于第三肋间隙（前肋）。