骨质疏松症门诊诊疗PPT课件.ppt

骨质疏松症门诊诊疗规范骨质疏松症门诊诊疗规范1骨质疏松症是老年人，尤其是绝骨质疏松症是老年人，尤其是绝经后老年妇女的常见病、多发病经后老年妇女的常见病、多发病 2门诊模式门诊模式l健康管理门诊的模式是 ：筛查 -评价 -管理 -随访 -教育l骨质疏松症门诊的模式是 ：检查 -诊断 -治疗 -监测 -教育3骨质疏松门诊的职责骨质疏松门诊的职责建个人病历 ，对高危患者进行骨密度和生化检查制定个体化治疗方案和综合干预措施定期随访 ，有条件者可进行干预措施的临床观察4随诊落实随诊落实l病人开始治疗时 ,可 1个月随诊 1次 ,以后可 2个月随诊 1次主要观察临床症状 ,危险因素的改变和药物不良反应 13个月测一次骨代谢生化 , 6 12月测一次骨密度 ,根据随诊检测结果 ,决定药物配伍 ,剂量增减 ,注意观察非药物治疗的效果 ,医生详细记录疗效和不良反应并完好保存 ,以便长期随诊使用l对伴有其他疾病 ,如心血管疾病、糖尿病、肾病、骨性关节炎 ,风湿性关节炎等要注意对原发病进行治疗和监测 5原发性骨质疏松症两型区分原发性骨质疏松症两型区分6临床表现临床表现 l疼痛l身高缩短l驼背l脆性骨折l呼吸受限 7随着年龄增加腰椎受轻微的外力就易发随着年龄增加腰椎受轻微的外力就易发生腰椎压缩性骨折而使身高变矮、驼背生腰椎压缩性骨折而使身高变矮、驼背 8峰值骨量峰值骨量 l在女性28岁、男性32岁以前，骨量处于增长年龄段，在随后7-8年为峰值年龄段。

峰值骨密度主要取决于遗传因素，但也受后天营养、运动、光照、生活方式等其它因素的影响如体育锻炼多、饮食营养丰富，骨量可能增加；某些疾病（例如，糖尿病、肝肾功能不全、甲状腺机能亢进）、不良生活嗜好（例如，过量酗酒、吸烟）对骨量有负面影响在骨骼成熟期达到的峰值时，骨密度水平低，对其后一生的骨量有决定性影响，容易患上骨质疏松症 9男、女骨量生理年龄变化曲线图男、女骨量生理年龄变化曲线图 10青少年期女性足量青少年期女性足量/非足量钙摄入非足量钙摄入对骨量影响对骨量影响 诊断标准 11诊断标准诊断标准 12生化鉴别诊断法生化鉴别诊断法 l骨形成主要标志物：碱性磷酸酶、骨碱性磷酸酶、骨钙素、型原胶原氨基端（N端）延长肽等；l骨吸收主要标志物：抗酒石酸酸性磷酸酶、型原胶原交联羧基端（C端）肽、胶原吡啶交联（吡啶啉）、羟脯氨酸等l用上述生化标志物看骨吸收和骨形成的态势 1314生理年龄预诊法生理年龄预诊法 15综合诊断评分法综合诊断评分法 l原发性骨质疏松症综合诊断评分法同样是根据骨骼生长发育的生理规律及中医“肾主骨”理论，并结合临床症状和医学客观指标制定的，见表8l诊断指数综合评分总计4分以下者为正常健康人，5分者为可疑，6分为骨量减少，7分为骨质疏松症，8分 (含8分)以上为严重骨质疏松症。

l骨量用骨密度仪测定，骨量减少是指骨量与同性别正常人群峰值骨量的比较，数量以标准差计算，但须排除引发继发性骨质疏松症的各种致病因素 1617骨质疏松症的实验室检查骨质疏松症的实验室检查 l测定血、尿、便中有关矿物质的含量可间接了解骨矿代谢状况常用的检测指标有：血清钙、磷及空腹2小时或24小时尿钙和磷的定量 l根据病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要和实验室条件，可分别选择下列有关骨代谢和骨转换的生化标志物181920骨质疏松诊断程序骨质疏松诊断程序 1、根据病人的性别、年龄、形体、病史及临床症状，用生理年龄预诊法作初步诊断2、作骨密度检查，在中小医院可应用X线、pDEXA骨密度仪，有条件的大医院应用双能X线骨密度仪；根据测量结果和上述诊断标准综合判断是否患有骨质疏松症及其严重的程度3、配合生化检查、X线片等手段作鉴别诊断，判定是原发性还是继发性骨质疏松症，是绝经后骨质疏松症还是老年性骨质疏松症 21因体检、骨痛、骨折而发现骨质疏松寻找骨质疏松的危险因素病史、体检和实验室检查未查到明确病因甲旁亢、多发性骨髓瘤、肾功能不全、cushing病等有家族史、绝经早、体瘦的女性（70岁）70岁男、女性青少年和中年人继发性骨质疏松绝经后骨质疏松老年性骨质疏松特发性骨质疏松骨质疏松诊断流程22骨质疏松症诊断中应考虑的问题骨质疏松症诊断中应考虑的问题 （一）（一）l原发性骨质疏松症以骨量减少为主要特征，所以，脆性骨折和骨密度测定应成为最直接、最明确以及最终的判定手段。

其他的如病史调查、生化检验等只能作为辅助的以及鉴别诊断的手段l继发性骨质疏松症是由其它疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症首先要查明引起的疾病，针对原发疾病治疗，同时协同治疗骨质疏松症l特发性骨质疏松症，对于814岁的青少年、妊娠妇女及哺乳期女性所发生的骨质疏松，应该给与相关预防措施治疗23骨质疏松症诊断中应考虑的问题骨质疏松症诊断中应考虑的问题 （二）（二）l由于骨质疏松引起的骨折多为腰椎骨的压缩性骨折、股骨颈骨折及桡骨远端骨折，所以测量部位以上述三个部位为宜三个部位的结果综合分析做出诊断不同部位诊断骨质疏松有差别测量部位推荐使用如下顺序：股骨颈、前臂远端1/3、1/10、1/6、RA法手指骨2,3,4中节、腰椎正位要参考股骨颈和前臂远端的骨密度；不推荐使用股骨Ward区、Troch和腰椎侧位l使用外周型双能X线设备（pDEXA）进行骨质疏松症诊断也参照诊断标准，既往研究表明，pDEXA与DEXA测量同一个患者的骨密度结果相差510%，符合率在90%以上，对于判断一个患者是否存在骨质疏松，pDEXA作为一种客观的检测方法，准确度已经足够24骨质疏松症诊断中应考虑的问题骨质疏松症诊断中应考虑的问题 （三）（三）l骨密度的测定数据一般符合统计规律。

由于所使用的仪器不同，精度不同，以及操作人员的技术水平不同，数据分散程度就不同，标准差也就不同，这就造成对具体个人在一个单位可诊断为骨质疏松，而在另一单位就不认为是骨质疏松的现象从大量骨密度数据中也可看出，标准差大小差别是相当大的所以，使用简单明了易于理解的骨密度下降的百分率，要比使用标准差要好得多 2526骨质疏松症诊断中应考虑的问题骨质疏松症诊断中应考虑的问题 （四）（四）l如果测量骨密度结果正常，T值或者骨量丢失百分率没有到达诊断骨质疏松症的水平，而出现了某个部位脆性骨折，还是要诊断为骨质疏松症的可能测量部位与骨折部位不一致造成，也可能与其他一些原因造成，患者依然需要积极治疗骨质疏松症 27骨质疏松症的鉴别诊断骨质疏松症的鉴别诊断 l骨软化症l骨硬化症l肾性骨营养不良症lPaget病l甲状旁腺功能亢进症l骨肿瘤28骨密度报告单的解读方法骨密度报告单的解读方法 注注意事项意事项 l1、侧位腰椎、股骨近端WARD区、TROCH区测量的骨密度数据不能用于诊断；l2、解读骨密度报告单时要先看患者的年龄、性别，再看T值绝经后女性测量的T值是最有意义的l3、采用就重不就轻的原则，也就是说，对于一个患者测量了两个或两个以上部位得到的多个T值，应该采用T值最小的数据来进行诊断。

比如说，腰椎正位测量T值为-2.93，股骨颈T值为-2.11，那么，采用-2.93诊断为骨质疏松症l4、高龄老人的正位腰椎T值只做参考，多采用股骨颈和前臂远端的测量数据，因为高龄老人的腰椎骨质增生严重，主动脉钙化严重，影响测量骨密度l5、骨密度报告单中的BMC和测量面积不能作为骨质疏松诊断依据在书写论文时也不用报道写出，只给与骨密度BMD值即可l6、如果根据BMD和T值诊断为骨量减少，要注意该患者的骨折风险因子，来判断是否需要进行治疗干预l7、在骨密度报告单中的身高、体重（体重指数）和绝经年龄可以作为骨折风险因子进行判断 29国际骨质疏松基金会国际骨质疏松基金会骨质疏骨质疏松一分钟风险自测题松一分钟风险自测题您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您经常连续个月以上服用可的松、强的松等激素类药品吗？您的身高是否降低了厘米？您经常过度饮酒吗？每天您吸烟超过支吗？您经常患腹泻吗？女士回答：您是否在岁之前就绝经了？女士回答：您曾经有过连续个月以上没有月经（除了怀孕期间）？男士回答：您是否患有勃起功能障碍或缺乏性欲的症状？ 如果受试者有任何一条问题的答案为如果受试者有任何一条问题的答案为“是是”，就表明有患上骨，就表明有患上骨质疏松的危险质疏松的危险30早期诊断早期诊断 l关于骨量检测方法，目前可信度最高者为双能X线骨密度测定法（DEXA）和pDEXA的骨量测定，WHO认定，由该方法测得的数据称为骨质疏松临床诊断的金标准。

l日本2005年报导大医院用床式DEXA占12.3%，中小医院测周围骨骨密度用pDEXA占54.9%，后者成本低、费用容易收回 31早期诊断和测量骨密度的指征早期诊断和测量骨密度的指征 l大于65岁者；l具备一个主要骨折风险因子或2个以上次要因子的50-65岁成年人应该每年评估有无骨质疏松骨折风险，需要测量BMD；l骨质疏松治疗开始后，需要每年一次到两次的测量，以评估治疗效果；l对于无需治疗的患者，建议对中度骨折风险的患者每1-5年复查一次BMD，对低度骨折风险的患者每5-10年测量一次 32确诊为原发性骨质疏松饮食、运动、补钙、维生素D制剂二磷酸盐有更年期综合征，无雌激素禁忌有心脑血管病乳癌危险因素骨痛明显雌+孕激素或单用雌激素（子宫已切除者）选择性雌激素受体调节剂降钙素骨质疏松治疗流程33对症处理对症处理 l根据临床出现的症状和体征进行相应的处理如疼痛由于骨吸收及微骨折或病变的骨骼受其周围软组织拉扯所致骨质疏松症的对症处理可采用药物、物理、外科等不同的治疗、预防、康复等措施 34延缓骨量丢失或增加骨量延缓骨量丢失或增加骨量 l在骨质疏松症的治疗和预防中特别强调年龄段，女性35岁以前为骨量增长期，此后为缓慢丢失期，50岁以后骨量呈快速丢失，在骨量增长年龄段应尽可能提高骨峰值，并使骨峰值维持较长时间，应延缓其骨量丢失，在女性绝经后快速丢失时应采用相应的治疗和预防措施(如雌激素替代疗法)。

骨量丢失年龄段，女35岁以后，男40岁以后，应尽可能延缓其骨量丢失值得一提的是70岁以后的老年人要想通过综合治疗来延缓骨量丢失是可以办到的35预防骨折的发生预防骨折的发生 l预防骨折的发生是骨质疏松症治疗和预防最重要的内容，应采取的措施是使骨峰值达到最高，延缓骨量丢失，这是预防骨折发生最有效的步骤另外在摔倒发生的原因中视力下降是非常重要的，强调保护视力，可减少摔倒的机会 36如何减少骨质疏松性骨折风险的如何减少骨质疏松性骨折风险的策略策略 l清楚自身存在哪些骨折风险因子并尽量改变之；l维持均衡饮食，摄入自身所需要的钙和维生素D；l维持体重在合适状况，一周至少参加3次体育锻炼，每次30分钟以上；l避免过多咖啡因摄入，例如咖啡因、某些碳酸饮料、茶等； l避免吸烟；l避免过量饮酒37如果出现下列情况需要与内分泌如果出现下列情况需要与内分泌科医生讨论是否患有骨质疏松科医生讨论是否患有骨质疏松 l身高在一生中降低3厘米或60岁以下降低2厘米或3年内下降2厘米者；l持续使用皮质类固醇药物治疗超过3个月者；l使用风险因子评估后被确定为高危患者；l近期骨折怀疑与骨质疏松有关者 38药物开始治疗时机药物开始治疗时机 l一般来说，只有当骨密度丢失到诊断为骨质疏松症的区域时，才应该开始治疗。

作为特殊的情况，由于更年期障碍等骨代谢以外的原因，施行激素的补充疗法，就能使骨质疏松症的患病率下降，这一点值得提倡和推广实施 39具体在临床工作中何时开始骨质具体在临床工作中何时开始骨质疏松的药物治疗，可以参见下表疏松的药物治疗，可以参见下表 40药物治疗注意事项药物治疗注意事项 l1、骨密度：能确切地预测将来可能发生骨折几率的检查项目，是骨密度测定骨密度在峰值骨量的60以下的病例，不久将来，其发生骨折的危险性较高如果腰椎有变形及异位钙化等，或受腹腔大血管钙化影响，不能准确测量腰椎骨密度的情况下，须测定股骨颈或前臂骨远端。