外科手术教学资料：Bentall手术讲解模板.ppt

Bentall手术,手术资料：Bentall手术,Bentall手术,科室：心胸外科 部位：胸部,手术资料：Bentall手术,麻醉：,气管内插管静吸复合麻醉手术资料：Bentall手术,概述：,復合帶瓣管道手術是指應用帶有人造心臟瓣膜的人造血管做主動脈瓣和升主動脈置換術，并將左、右冠狀動脈開口移植于人造血管根部側孔，又稱Bentall手術手术资料：Bentall手术,适应证：,復合帶瓣管道手術適用于升主動脈瘤同時有主動脈瓣病變，而且主動脈竇和竇管界均有明顯擴大或者升主動脈夾層瘤累及左、右冠狀動脈開口，并引起主動脈瓣交界撕脫，造成瓣膜關閉不全手术资料：Bentall手术,手术禁忌：,嚴重左心功能不全，尤其是左心室巨大（左室收縮末期直徑55mm）伴左室射血分數20%嚴重肝、腎功能不全或有嚴重的慢性阻塞性肺疾患手术资料：Bentall手术,术前准备：,帶瓣管道應至少備有常用的3種型號，也即23、25、27號若無帶瓣管道，則應準備比所要選用的人造心臟瓣膜大1mm的人造血管可以在術中自己制備帶瓣管道手术资料：Bentall手术,术前准备：,需行復合帶瓣管道手術者，絕大多數為Marfan綜合征病人，術前復查心臟超聲，注意有無二尖瓣關閉不全及其嚴重程度。

手术资料：Bentall手术,术前准备：,準備10U血小板或10002000ml新鮮血，術中常規應用抑肽酶，對術畢吻合口滲血有較好的防治作用手术资料：Bentall手术,手术步骤：,1.胸骨正中切口，巨大动脉瘤应用摆动锯锯开胸骨手术资料：Bentall手术,手术步骤：,2.体外循环和心肌保护 采用上、下腔静脉插管和股动脉插管建立体外循环，一般应用中度低温（2526）体外循环，经右上肺静脉放置左心引流管首次心脏停搏液一般在切开升主动脉瘤后直接做左、右冠状动脉灌注，而后采用经冠状静脉窦持续或间断灌注冷血心脏停搏液手术资料：Bentall手术,手术步骤：,3.主动脉切口 先做升主动脉瘤纵切口，注意观察主动脉瓣，特别左、右冠状动脉开口的位置然后在右冠状动脉开口上方2.0cm，横行剪断升主动脉瘤下端的前半部，以充分显露主动脉瓣和右冠状动脉开口（图6.50.5-1A） 4.置换主动脉瓣 无论瓣叶正,手术资料：Bentall手术,手术步骤：,常与否，一律切除瓣膜，用带垫片的缝线，间断褥式缝合主动脉瓣环一般从主动脉腔面进针，左室面出针但对左、右冠状动脉开口位置正常或不高的病人，在缝合主动脉瓣环时则从左室面进针，主动脉腔面出针，垫片置于左室面，这样有利移位不高的左、右冠状动脉开口与人造血管直接吻合。

但最关键的技术是褥,手术资料：Bentall手术,手术步骤：,式缝合瓣环一定要严密，以防术毕出血最后将主动脉瓣环缝合线穿越带瓣管道的瓣环，逐一打结（图6.50.5-1B）手术资料：Bentall手术,手术步骤：,5.左、右冠状动脉移植 行左、右冠状动脉开口与人造血管吻合的方法较多常用的方法有以下几种：,手术资料：Bentall手术,手术步骤：,（1）游离钮扣技术：沿左、右冠状动脉开口，离开口边缘至少0.8cm，剪取冠状动脉开口的钮扣片，再与相应人造血管打孔口吻合吻合时用5-0聚丙烯线做单层连续吻合（图6.50.5-1）这种方法主要用于冠状动脉开口移位不高的病人，一般尚需部分游离左、右冠状动脉主干，以免吻合出现张力，影响供血，甚至发生术后心搏骤停手术资料：Bentall手术,手术步骤：,（2）半钮扣技术：按图6.50.5-2方法，将左、右冠状动脉开口剪取成带蒂的半钮扣状，再与人造血管吻合这种适合于冠状动脉开口移位较高的病人，一般在吻合后局部无张力 （3）连续腔内吻合技术：此方法仅适用于左、右冠状动脉开口移位比较高的病人，否则在吻,手术资料：Bentall手术,手术步骤：,合后局部有张力，将影响冠状动脉血供。

在冠状动脉开口对应的人造血管上打孔约1.5cm，不必游离冠状动脉开口，用5-0聚丙烯线先做左冠状动脉开口吻合，而后做右冠状动脉吻合（图6.50.5-3） （4）Cabrol技术：此方法仅适用于左、右冠状动脉开口位,手术资料：Bentall手术,手术步骤：,置正常或无明显移位，如直接将冠状动脉开口和人造血管吻合，将出现明显的张力，影响冠状动脉血供一般取直径810mm、长810cm的涤纶人造血管，在植入主动脉瓣前，用5-0聚丙烯线将此小号人造血管的一端与左冠状动脉开口行端-端吻合主动脉瓣植入后，再将小号人造血管的另一端与右冠状,手术资料：Bentall手术,手术步骤：,动脉开口行端-端吻合，最后与升主动脉人造血管行侧-侧吻合（图6.50.5-4） 6.人造血管与升主动脉远端吻合 修剪带瓣管道至适当长度，人造血管的前半部较后半部长约1.5cm，有利于吻合后无扭曲用4-0聚丙烯线先行腔内连续缝合后壁左侧至右侧壁手术资料：Bentall手术,手术步骤：,再用另一端缝线连续腔外缝合侧壁和前壁手术资料：Bentall手术,手术步骤：,7.术毕在人造血管上插入排气针，头低位，开放主动脉阻断钳，充分排气后，缝合针孔出血。

在辅助循环期间，应检查各个吻合口，有较明显的活动性出血，应予以带垫片褥式缝合，针眼出血或渗血，绝大多数在鱼精蛋白中和肝素后即可自行停止，不必过多缝合止血此外，应注意左、右冠状动脉供血状况，一旦怀,手术资料：Bentall手术,手术步骤：,疑左或右冠状动脉开口受到影响，应立即行冠状动脉旁路移植术手术资料：Bentall手术,注意事项：,1.冠状动脉移植 成功进行冠状动脉移植于人造血管是保证手术成功的关键一是要防止左、右冠状动脉与人造血管吻合时发生扭曲，影响血供，故术中应注意在对应于左、右冠状动脉开口的人造血管打孔吻合；二是避免左或右冠状动脉与人造血管吻合口的张力，左、右冠状动脉开口移位不高者，应选用Cabr,手术资料：Bentall手术,注意事项：,ol技术或游离钮扣技术；三是防止吻合口出血，缝合时针距和边距要均匀，尤其在转角处要注意针距，如冠状动脉钮扣边缘菲薄或组织比较脆弱，可以用自体心包片或毛毡片，剪成中空的圆圈，加固吻合口，可以有效地防止出血或撕裂（见图6.50.5-1D）手术资料：Bentall手术,注意事项：,2.正确处理吻合口出血 一般应在停止体外循环前检查吻合口，活动性出血应予以缝合止血，但渗血或针眼出血无须缝合。

在升主动脉近端吻合口出血，尤其是左冠状动脉吻合口出血时，缝合止血时应十分注意防止损伤冠状动脉明显出血者，可以考虑在心脏停搏后止血如在鱼精蛋白中和肝素后仍有吻合口明显,手术资料：Bentall手术,注意事项：,的渗血，可以将残留的瘤壁吻合后，再与右心耳吻合（图6.50.5-5），多数在术后随着凝血功能的改善，渗血自行停止，与右心耳的通道闭塞，故一般不影响右心功能 3.当升主动脉瘤已累及无名动脉或主动脉弓部近端时，应在深低温停循环或附加上腔静脉逆行脑灌注,手术资料：Bentall手术,注意事项：,技术下采用远端开放吻合技术，行半弓置换术手术资料：Bentall手术,注意事项：,4.当合并有主动脉瓣心内膜炎时，最好采用同种带瓣管道，有利于防止术后感染复发手术资料：Bentall手术,术后处理：,术后常规应用硝普钠、硝酸甘油控制MAP在933一10之间，多巴胺用量多在5 kg rain 以下手术资料：Bentall手术,术后护理：,1、心率观察 严密观察心率，心律变化及心肌血供情况，并积极采取措施避免心律失常的常见诱发因素，如心肌缺血，低血钾和酸中毒等心律监测，Bentall术患者术后极易发生恶性心律失常而危及生命，心动过速、过缓或其他心律失常均可导致心输出量进一步减少并可伴有严重低血压，使病情进一步恶化。

手术资料：Bentall手术,术后护理：,2、循环系统观察 通常以中心静脉压（CVP）作为临床观察指标，进行人工血管移植和心脏瓣膜置换者，术后渗血及引流量均多，应注意观察CVP值和心包纵隔管引流量，根据血压和CVP，综合判断是否存在血容量不足，根据CVP、HCT决定补充晶体还是胶体维持合适的动脉压，术后控制动脉收缩压,手术资料：Bentall手术,术后护理：,100120mmHg，平均压6075mmHg，确保冠状动脉灌注的同时减少手术渗血，减轻心脏后负荷，避免血压过大波动，防止因血压过高导致多个吻合口破裂出血，过低导致冠状动脉供血不足手术资料：Bentall手术,术后护理：,3、出血的观察 由于Bentall手术创面大，手术及体外循环时间长，吻合口多，术后渗血较多因此术后应严密观察心包纵隔引流管引流液的量，定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块，渗出血液较多时，应每1530分钟观察记录1次，并计算累积量，及时地补充血容量，保,手术资料：Bentall手术,术后护理：,持出入量平衡，防止血容量不足病人回病区监护室后第1小时内可能引流量偏多，这是正常现象如果术后第2、3小时引流量仍较多时，应分析原因，给予相应处理。

如果引流液较多，且颜色鲜红，成人300ml/h，无减少趋势，可能有活动性出血本案例中患者心包纵膈管引流量正常，无活动性出血手术资料：Bentall手术,术后护理：,4、呼吸功能监测 保持最佳通气和换气功能，予呼吸机辅助呼吸定时监测血气，根据血气结果适当调整呼吸机各项参数，潮气量尽量小，以减少胸腔压力，使吻合口承受最小压力本案例中患者术后第一天试脱机过程中烦躁予以持续镇静，于术后第三天病情平稳后停用呼吸机，拔除气管插管，同时鼓励并协助病人翻身、协助拍背、咳嗽排痰手术资料：Bentall手术,术后护理：,5、神经系统的观察 该手术因主动脉阻断时间较长，术后吻合口及移植血管内血栓形成，导致脑组织缺血，也可因血液供应恢复后引起脑组织缺血再灌注后损伤，这些原因都可导致意识异常和肢体活动障碍本案例中患者术后第一天未能完全清醒，在护理上应密切观察患者意识、瞳孔及肢体感觉运动功能等以观察,手术资料：Bentall手术,术后护理：,有无神经系统异常另外应使用保护性约束，防止拔脱管道、坠床等意外发生同时防止动脉血压控制过低引起脑组织灌注不足，遵医嘱合理使用抗凝药物，防止血栓形成堵塞脑血管手术资料：Bentall手术,术后护理：,6、预防感染 该手术术野暴露时间长，手术创伤大及人工血管植入，易发生细菌感染并会导致吻合口漏，血栓形成和人工心瓣膜心内膜炎，因此防感染非常重要，除术前术中要对一切感染的可能严加防范外，术后应注意无菌操作规程，及时合理使用抗生素57天，预防移植血管的感染。