孙慧琳医生：脂质代谢紊乱诊治广药附一备课讲稿.ppt

Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style 2004年11月3日下午脂质代谢紊乱及其治疗研究生内科学新理论、新技术2 ATP l (Adult Treatment Panel） (1988) 改善胆固醇测定的建议(1990) 降低人群血胆固醇的策略 (1990) 儿童和成人的血胆固醇水平 (1991) ATP II (1993) 关于脂蛋白测定的建议 (1995) 血脂异常防治建议（中国，1997） ATP III (2001) Implications of Recent Clinical Trials for NCEP Implications of Recent Clinical Trials for NCEP ATP III Guidelines ATP III Guidelines (2004)3ATP III的新特点45脂质和脂蛋白分类的改进 LDL 胆固醇 100 mg/dL 最佳 HDL 胆固醇 40 mg/dL 可分类的危险因素 从35 mg/dL起升高 降低甘油三酯分界点 更注意到轻中度增高6对筛选/检出病人的新建议 更主张全面的脂蛋白指标检查 空腹血总胆固醇, LDL, HDL, TG 次选 非空腹总胆固醇和 HDL 如TC 200 mg/dL 或 HDL 40 mg/dL，则查脂蛋白全套。

7 饮食治疗降低饱和脂肪及胆固醇摄入量，至ATP 中 Step II水平 增加以下膳食成份，进一步降低 LDL 植物固醇 stanols/sterols (2 g/d)可溶性纤维 (1025 g/d) 更强调控制体重和体力活动主张更积极的生活方式干预 (TLC)8提高病人依从性的新策略包括以下两方面: 治疗性生活方式改变 (TLC) 药物治疗9 对 TG 200 mg/dL的病人 LDL-C: 主要治疗目标 非-HDL胆固醇(Non-HDL cholesterol): 次要治疗目标Non HDL-C = 总胆固醇 HDL-C10危险因素11分类 主要、独立危险因素 生活习惯危险因素 新的危险因素12生活习惯危险因素 肥胖 (BMI 30) 缺少体力活动 致动脉粥样硬化膳食13新的危险因素 脂蛋白 (a) 同型半胱氨酸 致血拴因子(Prothrombotic factors) 致炎症因子(Proinflammatory factors) 空腹血糖偏高 亚临床型动脉粥样硬化14影响LDL治疗目标的主要危险因素(不包括 LDL胆固醇 ) 吸烟 高血压 (140/90 mmHg或已在服用降压药) 低 HDL-C (40 mg/dL) 冠心病家族史(提前)一级亲属中男性冠心病 55 years一级亲属女性冠心病20%。

冠心病硬指标= 心肌梗塞+冠心病死亡19糖尿病是与冠心病相当的危险因素 10内发生冠心病的危险 20% 较高的冠心病死亡率 急性心梗死亡率高 心梗后死亡率高20与冠心病危险性相当的因素 其它临床形式的动脉粥样硬化病变 (周围动脉病变、腹主动脉瘤、有症状的颈动脉病变) 糖尿病 多种危险因素，10年内冠心病危险20%21危险性的评定主要危险因素计数 对有多项(2项以上)危险因素者 进行今后10年内心血管病危险性判定 对有 01 项危险因素者 不需做10 年危险性判定 多数病人的10年冠心病危险性 10%2223血脂和脂蛋白分组 （ATP III ，不考虑患者的危险分组）LDL-C (mg/dL)100 最适水平100129接近最适/高于最适水平130159边缘增高160189增高190 甚高24危险分组冠心病和与冠心病危险相当的因素多种 (2+)危险因素0至1项危险因素LDL目标 (mg/dL)100130160影响LDL-C治疗目标的三种冠心病危险分组不同危险组的LDL目标不同25HDLC分组HDL-C (mg/dL)40 低60 高26总胆固醇分组 总胆固醇 (mg/dL)20%)100100130(100129:可选药选药 )2+ 个危险险因素 (10年危险险 20%)13013010 年危险险 10 20%: 13010年危险险 10%: 160 01 个危险险因素160160190 (160189: 可选选降 LDL药药物)29冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗LDL-C基线值: 130 mg/dL 强化生活方式治疗 最大限度地控制其它危险因素 与改变生活方式治疗的同时，考虑开始降LDL治疗30冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗基线 (或治疗中) LDL-C: 100129 mg/dL治疗选择 降LDL治疗开始或强化生活方式治疗开始或强化降 LDL药物治疗 代谢综合征的治疗强调减轻体重和增加体力活动 其它脂质危险因素的药物治疗治疗高TG或低HDL-C贝特类和烟酸31冠心病或冠心病相当危险者的降LDL-C治疗基线 LDL-C: 100 mg/dL 不需要进一步降低 LDL 推荐TLC 治疗其它脂质危险因素TG增高HDL减低 目前正在进行的一些临床试验还在研究进一步降低LDL的益处。

32具有2+危险因素和10年冠心病危险20%者的降LDL-C治疗10年冠心病危险 1020% LDL-C目标 130 mg/dL 目的: 降低短期和长期危险性 如LDL-C 130 mg/dl，立即开始TLC 如TLC治疗3个月后LDL-C 仍130 mg/dL，开始药物治疗33具有2+危险因素和10年冠心病危险20%者的降LDL-C治疗10年冠心病危险10% LDL-C治疗目标l: 130 mg/dL 治疗目的: 减少远期危险 如 LDL-C 130 mg/dL，开始TLC 如TLC治疗3个月后LDL-C 仍 160 mg/dL，考虑药物治疗34具有0-1项危险因素者的降LDL-C治疗 多数患者10年冠心病危险 10% 治疗目标: 减少长期危险 LDL-C目标l: 400 mg/dL者)42胆酸螯合剂药品 剂量范围胆酪胺416 gColestipol520 gColesevelam2.63.8 g43胆酸螯合剂(续)已经证明的益处： 减少主要冠心病事件 减少冠心病死亡44药物治疗烟酸 主要作用 降低 LDL-C 525% 降低 TG 2050% 升高 HDL-C 1535% 不良反应: 潮红, 高血糖，高尿酸血症，上消化道反应，肝脏毒性作用 禁忌证: 肝病，重度痛风，溃疡病45烟酸剂型剂量范围直接释放1.53 g(晶体)延迟释放12 g持续释放12 g46烟酸 (续)已经证明的治疗益处 减少主要冠心病事件 可能减少总死亡率47药物治疗贝特类 主要作用降低 LDL-C 520% (TG正常者)可能升高 LDL-C (TG 高者)降低 TG 2050%升高 HDL-C 1020% 不良反应: 消化不良，胆石症，肌病 禁忌证: 严重肝、肾疾病48贝特类药物剂量 吉非罗齐600 mg BID 非诺贝特200 mg QD 安妥明1000 mg BID49贝特类 (续)已经证明的治疗益处 减缓冠状动脉病变的进展 减少主要的冠心病事件50 LDL-C控制目标: 100 mg/dL 多数病人需要药物治疗 第一步是达到LDL-C目标 第二步是处理其它的脂质和非脂质危险因素二级预防: 冠心病和冠心病相当情况的药物治疗51由于冠心病事件或治疗操作而住院者 24小时内测 LDL-C 如LDL-C 130 mg/dL ，出院时给予降 LDL治疗 LDL-C 为 100129 mg/dL，考虑给予降 LDL药物 服药同时，开始生活方式治疗二级预防: 冠心病和冠心病相当情况的药物治疗(续)52一级预防中药物治疗的步骤如LDL未达标，较强药物治疗如LDL仍未达标，转诊监测患者的治疗反应和依从性开始给予他汀类、胆酸隔置剂或烟酸加大他汀类剂量，或加用胆酸隔置剂，或烟酸6 周6 周每 4-6 月如LDL达标，治疗其它脂质危险因素开始降LDL药物治疗53一级预防的药物治疗第一步 开始降 LDL药物治疗 (在生活方式治疗3个月后) 常用药物选择 他汀类 胆酸隔置剂或烟酸 继续TLC 6周后复查54第二步 加强降 LDL治疗 (如 LDL 尚未达标) 治疗选择 增加他汀类剂量 他汀类 + 胆酸隔置剂 他汀类 + 烟酸 6周后复查一级预防的药物治疗55第三步 如 LDL 仍未达标，加强药物治疗或转诊 治疗其它脂质危险因素 (如存在) 高甘油三酯 (200 mg/dL) 低 HDL-C (40 mg/dL) 监测治疗反应和对治疗的依从性(每 46 月)一级预防的药物治疗(续)Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style 特殊情况下的血脂异常57特殊情况下的血脂异常: LDL-C重度增高 (190 mg/dL)原因和诊断 遗传性疾病 单基因家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白 B-100缺乏 多基因高胆固醇血症 对家族成员进行检测，以发现患病的亲属58特殊情况下的血脂异常: LDL-C重度增高 (190 mg/dL) (续)处理 降低LDL的药物 他汀类 (大剂量) 他汀类 + 胆酸螯合剂 他汀类 + 胆酸螯合剂 + 烟酸59特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高血清甘油三酯的分类 正常 150 mg/dL 边缘升高150199 mg/dL 升高200499 mg/dL 重度升高500 mg/dL60特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高(150 mg/dL)甘油三酯升高的原因 肥胖和超重 缺少体育活动 吸烟 过度饮酒61特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高甘油三酯升高的原因 (续) 高碳水化合物饮食 (占摄食中能量的60% 以上) 某些疾病 (2 型糖尿病, 慢性肾衰, 肾病综合征) 某些药物 (类固醇激素, 雌激素, retinoids, 大剂量阻滞剂) 各种遗传性血脂异常62特殊情况下的血脂异常: 甘油三酯升高 (续)非HDL-C: 次级目标 非HDL-C = VLDL + LDL-C = (总胆固醇 HDL-C) VLDL 胆固醇: 为致动脉粥样硬化的残余脂蛋白 非-HDL胆固醇: 为血清甘油三酯200 mg/d (尤其是 200499 mg/dL) 时的次级治疗目标 非-HDL胆固醇的目标: LDL-C目标值 + 30 mg/dL63三种不同程度冠心病危险者LDL胆固醇和非-HDL胆固醇目标的比较LDL-C 目标(mg/dL)非-HDL-C 目标 (mg/dL)20%)130130多个 (2+) 危险因素10年冠心病危险 20% 16016001 项危险因素19064特殊的脂质异常血症: 甘油三酯增高非-HDL胆固醇: 次级治疗目标 治疗的一级目标: LDL胆固醇 在治疗非-HDL目标前，应先达到 LDL 目标 对非-HDL增高者的治疗步骤强化TLC强化降 LDL药物治疗给予烟酸或贝特类治疗以降低 VLDL65特殊的脂质异常血症: 甘油三酯增高甘油三酯重度增高(500 mg/dL)者的治疗 治疗目标: 预防急性胰腺炎 甚低脂饮食 (占热卡摄入的15%或以下) 常需降甘油三酯药物 (贝特类或烟酸) 降甘油三酯先于降 LDL 66特殊的脂质异常血症: HDL胆固醇降低低 HDL胆固醇的原因 (40 mg/dL) 甘油三酯增高 过重和肥胖 缺少体力活动 2型糖尿病 吸烟 碳水化合物摄入过多 (占60%以上) 某些药物 (-阻滞剂, 同化类固醇激素)67特殊的脂质异常血症: HDL胆固醇降低低HDL胆固醇的处理 LDL胆固醇是治疗的主要目标 减轻体重和增加体力活动 (如存在代谢综合征) 非-HDL 胆固醇为次要治疗目标 (如甘油三酯 200 mg/dL) 对已有冠心病或与冠心病相当危险者，考虑烟酸和贝特类治疗。

68 脂蛋白表现: 主动脉粥样硬化性脂质异常血症(高 TG, 低 HDL, 小 LDL 颗粒) LDL-C目标: 100 mg/dL 基线LDL-C 130 mg。