高血压性脑出血外科治疗.doc

高血压性脑出血外科治疗高血压性脑出血外科治疗高血压性脑出血是危害人们生命及健康最严重的疾病之一，其在脑血管疾 病中占 1／3 死亡率占脑血管病首位，随着 CT 普及已使高血压脑出血诊断变得 更迅速，准确定位、定量，对出血后血肿发展、变化也有了进一步了解，加之 药物研究进展，以及随着显微外科、立体定向等技术应用和治疗方法改进，高 血压脑出血手术适应症进一步扩大，手术成功率也不断提高分类：分类： 一、按发生部位分1、 外侧型：皮层下出血（占 15％） 、壳核部出血（占 55％） 2、 内侧型：丘脑出血（占 10％） 、脑干出血（占 10％） 3、 小脑型：小脑出血（占 10％） 二、按病程进展分1、 急性型 突然剧烈头痛、呕吐、偏瘫、失语，1～2 小时后病侧 脑疝，神志不清，心率慢、脉有力、呼吸深慢、体温上升、脑膜刺激症，很快 恶化，两侧瞳孔散大，去大脑强直2、 亚急性或慢性型 起病较重，数曰好转；也可起病不重，多在 ３天～2 周后进展，头痛、呕吐、偏瘫加重、神志模糊、视乳头水肿 三、按病情轻重分1、三级分类法 I 级（轻型） 病人清醒或浅昏迷，有偏瘫 II 级（中型） 病人昏迷，有完全性偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大。

III 级（重级） 病人深昏迷，有完全性偏瘫，去脑强直，双瞳散大，有明显生命体征改变2、五 级分类法 I 级、意识清楚或嗜睡，不同程度失语，不全性偏瘫 II 级、神志朦胧昏睡，瞳孔等大，轻度偏瘫或偏瘫 III 级、浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，偏瘫，病理征阳性 IV 级、中度昏迷，一侧瞳孔散大，光反应阴性，偏瘫，病理征阳性 血压增高，脉搏慢有力，呼吸深慢 V 级、深昏迷，两侧瞳孔散大，光反应阴性，潮式呼吸，去大脑强 直，双侧病理征阳性 从神经外科观点看，五 级分类更有利掌握手术指征 I 级内科治疗； II 级病情好转、稳定内科治疗，加重外科治疗；III 级压眶侧肢体有防御反应或 早期天幕疝，真正外科手术适应症；IV 级 70％ 可获救，但难以恢复自理生活； V 级很难存活，少数幸存者也多为植物生存，手术意义甚微诊断：诊断： 1、典型的高血压性脑出血常在活动或情绪激动下发病 2、发病时有头痛和反复呕吐 3、病情迅速进展，常出现意识障碍，偏瘫和其它神经系统局灶症状 4、多数有高血压史和动脉硬化史 5、必要时腰穿，血性脑脊液，压力增高， （10～15％可不含血） 6、头颅ＣＴ可精确定位，明确血肿大小、形态、判断脑室扩大程度，脑室移位 和受压情况以及血肿周围水肿程度并可进行动态观察。

急性期血肿区为境界清 楚的致密影，周围有环形低密度阴影（水肿表现） 脑室有受压、变形、向对侧 移位现象2 周后致密影密度逐渐降低，边缘较前模糊，范围缩小，而周围透 明带相对变宽，脑室向对侧移位情况也减轻，最后形成一个边缘清楚低于正常 脑组织密度的腔隙 CT 分型有以下 5 种类型： 1、外囊区（壳核）出血 （1）壳核局限型：不适宜手术 （2）壳核轻度扩延型：一般进行内科治疗，如病情进展可考虑手术 （3）壳核重度扩延型：手术适应症，条件允许尽早手术 2、内囊区（丘脑）出血 （1）丘脑局限型：内科治疗预后良好 （2）丘脑扩延型：此型除个别血肿较大，间脑，脑干受累外，一般不宜 手术 3、大脑皮质下出血：除血肿较小外，多为手术适应症 4、桥脑出血：不适宜手术 5、小脑出血外科手术治疗外科手术治疗 50 年代以前，本病主要为内科治疗，死亡率高达 60～70％，外科治疗只 限于少数慢性或亚急性血肿CT 应用前，手术死亡率一般多在 50％左右， ＣＴ应用后，由于对血肿定位准确，早期或超早期手术，死亡率明显下降，钻 颅手术死亡率１9.8～22.3％，开颅 15.1～20.8％一、手术适应症： 1、大脑皮质下血肿、壳核血肿、小脑血肿，出血量大脑半球超过 30 毫升、 小脑超过 10 毫升。

2、ＩＩ～ＩＶ级病人 3、CT 壳核轻度扩延型病情发展、壳核重度扩展型、大脑皮质出血、丘脑 扩延型个别病例二、手术禁忌症： 1、Ｖ级病人、出血后病情进展迅猛短期内深昏迷 2、丘脑、丘脑下和桥脑出血 3、年龄 65 岁以上，发病时血压过高超过 200／120mmHg，眼底出血 4、心、肺、肾重要脏器器质性病变严重者 高血压脑出血无明显意识障碍者，无论采用何种治疗结果都好；已有明显 意识障碍但未致脑疝，外科治疗优于内科；深昏迷、双瞳扩大生命体征趋于衰 竭者，内科外科治疗均不理想 外科手术目的是清除血肿，解除脑受压，除去引起脑水肿原因，使受压神 经原有恢复可能性，力争在脑干继发损害之前手术，解除或防止威胁生命的脑 疝，以挽救病人生命，减轻残废，减轻后遗症三、手术时机： 1、超早期 ＜6～8 小时 暴发型 2、早期 发病后 1～2 曰 重症病例 3、晚期 发病后 10～15 曰 轻症 保守治疗不满 意 临床和ＣＴ研究表明，高血压脑出血脑内血肿常在发病后 20～30 分钟形 成，且出血自行停止，6～7 小时血肿周围组织水肿，6～7 天由于血肿急性占位 挤压及血液成份对周围脑组织损害，颅内压不断增加合并脑疝，而使其死亡。

电镜检查：出血 3 小时血肿周围脑组织无变化，6～8 小时开始变化，故早 期手术可减轻脑水肿和对周围组织损害，有助于神经功能恢复 早期手术理由： １、需早期施行手术的说明出血凶猛或出血量过多，病情进展迅速，虽早 期手术死亡率高，但此类病人如不手术，恐生存机会极小 ２、血肿清除有利恢复神经功能、减少后遗症、消退水肿较保守治疗可靠， 止血也并非想像的困难 ３、超过 48 小时易产生肺部并发症，加重颅内高压，脑水肿死亡 ４、危重病人保守治疗 50％48 小时死亡，70％在 8 天内死亡 ５、对手术而言，手术时间不是主要问题，而是病人意识状态，争取早期 手术可挽救一部分急性期危重病人 超早期手术理由： 脑水肿较轻微，颅内压不高，血肿较局限，很少破入脑室，手术操作较易， 手术疗效好 故手术时机在血肿增大前 3 小时，脑水肿前 6 小时，脑水肿变明显 3 天内， 对条件合适病例，应该早期或超早期手术 晚期手术理由： １急性期病人休克、植物神经紊乱、生命体征不稳定、手术危险性大 ２、脑水肿明显手术困难３、出血尚未停止，止血困难 24～48 小时禁忌手术，采用非手术治疗，待危险期过去第 3 天手术，也有 人提出超过 2 天或 2 周手术，自然淘汰一部分病人。

四、手术方式 １、开颅清除血肿（皮骨瓣成形、钻孔扩大骨窗法） 直视下手术，视野充分，血肿清除及减压效果好，中线结构尽早复位，脑 受压解除，对血肿量大、意识障碍深、脑疝者疗效较好该术式适合大多数需 要手术者，需全身麻醉，手术创伤大，故要求手术操作精细轻柔，把损伤降至 最低限度，以降低死亡率和残废率 2、钻颅穿刺吸除血肿（CT 导向、立体定向） 、血肿碎吸术、血肿腔内尿 激酶溶解引流 本方法简便、创伤小、适应年老体弱不能耐受开颅手术者，并在无出血情 况下、血块已大部溶解者采用本法较好在局麻下先行钻孔或锥孔，在ＣＴ导 向或立体定向下穿刺吸除血肿，可吸除血肿液体部分，而血块需作碎吸或血肿 腔内尿激酶溶解引流尿激酶用量：2 万ｕ～3 万ｕ＋生理盐水 5～10 毫升，从 导管内注入，夹管１小时后开放，每日 1～2 次术后处理 １、严密观察病情，包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动、言语功能及 颅内压变化术后病情恶化应及时 CT 复查，证实再出血需再次手术；若血肿 破入脑室，应持续外引流；若脑室内还有较多残存血块，应向脑室内注入尿激 酶，促使血块溶解排出，并同时行腰穿放出脑脊液，以减少术后脑蛛网膜下腔 粘连，避免发生脑积水；若一旦形成梗阻性脑积水，应及早行脑室腹腔分流术。

２、控制血压，全身血压维持在 160／100mmHg（21.3／13.3Kpa）左右为 宜，过高造成再出血，过低造成脑供血不足血压过高易发生血肿腔或颅内其 它部位再出血，如一般降压药物作用不明显，术后早期可应用硝普钠、硝酸甘 油等降压药，以防再出血 ３、小脑血肿术后，每日腰穿放脑脊液，并观察有无脑脊液漏，皮下积液 或假性囊肿形成，颅后窝假性囊肿造成无菌性脑膜炎，需再次手术 ４、使用脱水剂，控制颅内压增高，减轻颅内压升高所致继发性损害，脱 水时需注意水电解质酸碱平衡 ５、抗菌素预防感染，如肺炎、尿路感染等；若高热，需物理降温、人工 冬眠 ６、妥善处理其它重要脏器病变，如心脏病、糖尿病、胃肠道出血、肾功 能不全 ７、病情稳定后，失语、偏瘫者应进行语言、肢体神经功能康复治疗与训 练，以提高其生存质量影响预后因素 １、意识障碍程度对预后有直接影响，ＧＣＳ计分越低，昏迷程度越深， 预后越差，如出现一侧或双侧瞳孔散大，对光反应消失，则预后更差 ２、血肿部位、出血量及ＣＴ影像变更对预后有重要影响，深部血肿直接 影响脑重要结构丘脑、小脑出血预后差，皮质下、壳核外侧等浅部出血预后 较好血肿越大预后越差，中线结构移位＞1 厘米，环池，四叠体池消失或明 显受压预后差，中线结构移位程度是病人严重状态的客观指标。

血肿大小对术 后影响不如血肿部位重要，桥脑、丘脑、内囊等处出血即使血肿很小，手术效 果也不佳，而在大脑皮质下血肿即使较大，经手术清除后也可获得良好效果 ３、年龄虽不是主要因素，但年龄越大，预后越差，70 岁以上和 70 以下 有显著差异，若合并糖尿病、心、肺、肾器质性病变者预后差，发病时血压 ＞200／120mmHg，预后差 ４、并发症：防止并发症是提高救治成功率的重要因素 （１）肺部并发症防治是关键，气管切开、特别是超早期气切是有效方法， 并注意吸痰及有效抗菌素的应用 （２）上消化道出血：忌用对胃粘膜刺激药物，尽早鼻饲，以稀释胃酸， 药物可用西米替丁、雷尼替丁、洛赛克等 （３）急性肾功能衰竭：减少甘露醇用量，加速尿，既起到脱水作用又保 护肾脏。