张云刚痉挛评估与对策.ppt

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 痉挛的评估与对策 张云刚 • 1、痉挛定义 • 2、痉挛表现 • 3、痉挛利弊 • 4、痉挛诱因 • 5、痉挛评定 • 6、痉挛预防与治疗 一、痉挛的定义 痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致 的以速度依赖性肌肉张力增高为特征的 运动障碍，并伴有腱反射亢进是肌张 力增高的一种形式 牵张反射：肌肉受到牵拉后出现的反射性 收缩是脊髓反射，中风后肌痉挛，是上 运动神经元损伤后，下运动神经元失去高 级中枢控制后所造成的，称之为释放症状 即：脊髓在失去大脑控制后，牵张反射 增强 肌张力 • 肌张力：是肌肉组织在静息状态下的一种 持续的微小的收缩 • 包括：1、肢体物理惯性2、肌肉、结缔组 织内在的机械弹性3、神经性因素（紧张 性牵张反射） • 肌张力异常包括：痉挛、僵硬肌张力迟缓 、肌张力障碍 二、痉挛的表现 • 肌张力增高 • 腱反射亢进 • 对叩击反应范围增加——临近肌肉 • 踝阵挛 • 髌阵挛 牵张反射增强：检查者被动牵伸某一肌群时体会到的过 大阻力，且阻力随着牵伸速度的加快而增加 痉 挛 脑卒中痉挛表现 • 早期表现为迟缓性瘫痪，即肌张力减低、 腱反射减弱或消失、病理反射阴性，随病 程的进展，逐渐发展为痉挛性瘫痪，表现 为肌张力增加、腱反射活跃或亢进、病理 反射阳性。

• 一般中风后两周肌张力开始增高，并逐渐 超过正常水平，少数患者肌张力增加较晚 ，甚至始终表现为迟缓性瘫痪 脑卒中肌痉挛的临床表现 • 上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模 式双上肢屈肌张力增加，表现为上肢屈 肘、屈指肌张力增高，下肢伸肌张力增加 ，表现为伸膝，足跖屈但随病程的发展 逐渐出现屈膝、足跖屈、和内收肌张力增 加，表现为屈膝、足下垂和下肢内收，尤 其是长期卧床的病人更为明显 痉挛的利与弊 • 弊：压疮、运动受限、肢体畸形、不方便 护理等 • 利：减缓肌萎缩速度、促进血液循环防止 下肢深静脉血栓、下肢伸肌张力高有助于 站立步行 • 上肢：上肢屈肘屈指肩关节内收会明显影响上肢 功能 • 下肢： 股四头肌张力增加有助于患肢负重站立和 行走下肢内收肌张力增加会引起外展困难，行 走时患肢踢健肢足跟，小腿三头肌张力增加会引 起足下垂，行走时地面廓清障碍，足尖先着地和 足跟着地困难，屈膝肌痉挛会引起伸膝障碍，这 些都会影响到患者的日常生活和护理，且屈膝肌 痉挛会使患者不能伸膝在床上平坐 痉挛的常见诱因 • 关节快速活动 • 各种疼痛 • 各种情绪激动和紧张 • 各种内脏器官疾病的发作 • 尿潴留、泌尿系统感染 • 便秘 • 自主神经功能紊乱 • 外界感觉刺激增强 • 压疮 五、痉挛的评价 •体格检查： 被动运动检查：肌肉对牵张刺激的反应，肢体僵硬有抵抗，难以改变速度。

望诊：肢体姿势异常，刻板运动模式出现 摆动实验：肌张力高摆动振幅小，肌张力低摆动振幅大 反射检查：各种反射亢进 肌电图 •肌张力评定量表（Ashworth评分） •痉挛频率量表 clonus分级法 •日常生活（Barthel指数、改良Barthel、FIM) •平衡与步态（Hoiden 步行功能、Berg平衡量表） Ashworth痉挛量表（ASS, MAS） • 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 • 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到活动范围终末端时有轻微 的阻力 • 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体在活动范围后50%有轻微的 阻力 • 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分活动范围内均有 阻力，但仍可活动 • 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个活动范围内均有阻 力，活动困难 • 4 肌张力高度增加，肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Clonus分级（踝阵挛持续时间） • 0级 无踝阵挛 • 1级 踝阵挛持续1-4s • 2级 踝阵挛持续5-9s • 3级 踝阵挛持续10-14s • 4级 踝阵挛持续15s以上 痉挛处理程序 • 在对肌痉挛进行治疗前 首先要明确治疗的必要性。

并非所有肌痉挛 都需要治疗例如，偏瘫患者股四头肌张力适度 增高，可能对站立和行走有利这种肌张力增高 所起的作用，就象拐杖或支架那样在帮助肢体承 受体重严重肌痉挛对运动功能造成严重障碍， 缓解痉挛可以明显提高活动能力但部分患者的 残疾可能主要是瘫痪其次才是肌痉挛，此时治 疗的目标就应当明确为改善因瘫痪引起的功能障 碍有时缓解肌痉挛并达不到功能恢复的目的， 而是为了减轻不适和便于护理 痉挛预防与治疗1、预防伤害性刺激，解除诱因 2、康复教育解释、心理、学习、信心） 3、早期良肢位摆放he抗痉挛姿势 3、运动治疗(rood/bobath/brunnstrom/pnf/rom) 4、物理因子疗法(温热疗法、冷疗、水疗、生物反馈、震动 、功能性电刺激、支架he夹板） 5、针灸 6、药物 7、肉毒素注射（A型肉毒毒素）神经溶解技术（苯酚、酒精 ） 8、手术（脊神经后根切断术、肌腱延长及神经切断术） （一）解除诱因 在治疗肌痉挛之前，要尽量解除增加肌 痉挛严重程度的各种诱因： 如膀胱过度充盈、尿路感染、尿路结石 、压疮、骨折、内生的趾甲等各种原因引 起的疼痛及局部或全身的感染。

诱因解除后肌痉挛往往会明显减轻 精神障碍：焦虑、紧张、情绪激动都可引起 肌张力增高 痉挛的常见诱因 • 关节快速活动 • 各种疼痛 • 各种情绪激动和紧张 • 各种内脏器官疾病的发作 • 尿潴留、泌尿系统感染 • 便秘 • 自主神经功能紊乱 • 外界感觉刺激增强 • 压疮 二、良肢位摆放 图2-3 仰卧位 •图2-1 患侧卧位 •图2-2 健侧卧位 （三）冷疗或热疗 •冷疗或热疗可使痉挛肌肉有一过性放松，也可缓解 疼痛，在运动治疗前可以使用 冷疗的方法： 冰水浸浴：将手足直接泡在冰水中15~ 20S，然后用 毛巾擦干，复温后反复5~ 6次至皮肤发红 冰水冷敷：2~3min换，持续15~20min 冰袋冷敷：缓慢移动按摩，持续15-20min 冰块按摩：5-7min 热疗的方法：将布袋在热水中升温至70~80C，然后用 毛巾包裹放在患部 石蜡疗法，石蜡疗法是利用加热溶解的石蜡作为导热 体，将热能传至机体，达到治疗作用石蜡是石油的蒸馏 产物，比重为0.9，熔点为50~60C，沸点为110~120C，石 蜡的热容量大，导热性小，为良好的带热体，由于成分不 溶于水，而且气体与水不能透过，几乎不形成对流现象。

石蜡有很大的蓄热性能，加热后冷却能释放出大量的热能 ，同时石蜡具有很大的可塑性，粘稠性和延伸性，随着热 能的释放和冷却，石蜡逐渐变硬，凝固后的石蜡70~90分 钟内保持40~48C，这是其他热能所不具备的，同时这种 热能向人体的传递是缓慢的 • 蜡饼法、浸蜡法、刷蜡法 • 30~40min/次，1次/日，15-30日/疗程 • （四）水疗 • 温水浸浴也有利于肌痉挛的缓解室温宜保持在 20~25C，水温宜在27~30C • 冷水浴：26以下凉水浴：26~33提高神经兴奋性 作用，3~5min/次 • 不感温水浴：34~36 温水浴：37~38 明显镇静， 适用兴奋性过高痉挛性瘫痪15~20min/次 • 热水浴：39以上发汗镇痛作用，适用于多发性关 节炎，多发性肌炎，痛风冷毛巾额部冷敷防过 热5~10min/次 • 10次一个疗程 振动疗法 • 促进主动肌的手段，振动理疗仪设置频率 100hz、振幅0.5~3.5mm的振动，施加于拮抗 肌的肌腱和肌腹处，持续10~15min因反 射的交互抑制原理使痉挛减轻 • 反射的交互抑制原理： • （七）肌电生物反馈 • 利用松弛性肌电生物反馈可能有利于放松痉挛肌 ，有报道肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛的活 动及相关反应，也可抑制被动牵张时痉挛肌的不 自主活动。

• 另外，利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌 ，也能起到交替抑制的作用 • 方法：5min/次，休息3~5min再训练，反复 训练4次共10~15min • 注意事项： • 1、电极放置因病而异，头疼额部，肢体瘫 痪放在患肢地极放在两电极之间 • 2、电极放置处，酒精脱脂，砂纸打磨，涂 导电膏 • 3、注意自我感受、自我控制，注意力集中 ，环境安静 （八）功能性电刺激 • 功能性电刺激可以促进上运动神经元瘫痪 的主动肌运动和抑制主动肌痉挛 • 常采用对痉挛肌肉的拮抗肌群进行电刺激 ，通过交互抑制原理降低痉挛肌张力 • 对偏瘫指屈肌痉挛的患者，电刺激其指伸 肌群，可能对放松肌痉挛有利 • （九）矫形器（支架和夹板） • 保持抑制痉挛的肢位和预防及矫正痉挛导 致挛缩 • 如用于内收肌痉挛的外展支架，用于屈肘 肌痉挛的充气压力夹板，用于指屈肌痉挛 的分指板等，一般来说，支架和夹板的运 用应使痉挛肌处于力学上的不利地位，同 时要照顾到功能，它的作用除了能防止肌 痉挛外，还能防止肌挛缩，故应积极采用 • 肌肉痉挛时，矫形器通过对痉挛肌的持续 牵伸，保持骨骼、关节的稳定达到缓解 肌肉痉挛，疼痛。

预防矫正畸形、防止关 节挛缩 运动疗法 • 主动运动 • 1、做痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动，对 痉挛肌有交替性抑制作用，如肱二头肌痉 挛可练习肱三头肌主动和抗阻收缩，股内 收肌痉挛可练习髋外展肌的主动和抗阻收 缩等 • 2、被动运动速度不能过快，否则可引起牵 张反射，导致肌痉挛加重，亦不能用力过 大，否则易致肌肉肌腱损伤，严重者可形 成骨化性肌炎 被动运动与按摩 • 常用方法深入而持续较长时间的肌肉按摩，或 温和、缓慢、持续的被动牵张痉挛肌，可降低肌 张力，有利于系统锻炼的进行，但其效果仅能维 持数十分钟 • 被动运动时可结合利用某些反射机制来降低肌张 力，如被动屈曲足趾可降低伸膝肌张力，利于被 动屈膝 • 被动运动和按摩可一天进行数次 神经发育促进技术 1、Rood技术 挤压法：肩胛带的痉挛引起的肩胛后缩、肩关节 内收、外旋、疼痛时，挤压盂肱关节降低肌张 力缓解疼痛痉挛性脑瘫轻压背部骶脊肌放松 全身肌张力中枢性瘫痪导致的四肢痉挛者， 肌腱加压，痉挛肌的腱部垂直持续加压使肌肉 放松 牵拉法：持续牵拉或将已经延长的肌肉保持在被 延长的部位数分钟至数天以抑制减轻痉挛。

运动控制法：关节重复运动、远端固定近端运动 （开链运动）等 2、Bobath技术（易化技术建立正常的运动模 式） 控制关键点： 姿势反射： 反射性抑制：躯干伸肌张力高，头屈曲位 躯干屈肌张力高，头过伸位躯干伸曲肌 共同高，稳定骨盆旋转躯干降低肌张力 颈部、躯干、四肢神肌张力增高时，髋关 节屈曲外展位、膝关节屈曲 图2-6 Bobath握手 3、Brunnstrom技术 其降低肌张力的方法是：应用紧张性颈反射 和紧张性迷路反射以及借用共同运动和联 合反应抑制偏瘫肢体的痉挛 原始反射 • 1、对称性颈反射：低头时上肢曲、下肢伸 展 • 2、非对称性颈反射：头转侧上下肢伸展、 对侧上下肢屈曲 • 3、紧张性迷路反射：仰卧位、上下肢伸肌 优势 • 4、紧张性腰反射：（上半身右扭转），左 侧上肢伸肌优势，下肢屈肌优势 共同运动 • 分为上、下肢的屈伸共同运动共4中固定 模式 联合反应 • 对侧性联合反应 • 运动相同：上肢的屈曲伸展、下肢的内收 外展 • 运动相反：下肢的屈曲、伸展 • 同侧性联合反应 • （十）针刺 • 针刺是中国传统医学常用的用于治疗肌痉 挛的方法。

• 近年来，有人用电生理技术评价了针刺的 效果，发现针刺能明显延长H反射的恢。